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【摘要】 目的 探讨老年人消化性溃疡穿孔的临床特点与治疗方法。方法 对116例老年人消化性溃疡穿孔患者的临床资料进行回顾性分析。结果 116例中胃溃疡穿孔78例(67.2%),十二指肠球部溃疡穿孔30例(25.9%),复合性溃疡穿孔8例(6.9%)。116例均行手术治疗,其中单纯穿孔缝合术51例(44.0%),胃大部分切除术62例(53.4%),胃癌根治术3例(2.6%)。116例中治愈或好转113例(97.4%),死亡3例(2.6%)。结论 老年人消化性溃疡穿孔具有临床表现不典型、溃疡病史长与穿孔较大、并存疾病多的特点;外科治疗应视患者具体情况和病情选择适宜的术式,重视围术期的处理,是提高老年人消化性溃疡穿孔治愈率的关键。
【关键词】老年人;消化性溃疡穿孔;临床特点;外科治疗
随着我国老年化社会的到来,老年人因组织器官的机能减退,反应能力低,老年人消化性溃疡穿孔的临床表现和体征不典型,易被临床漏诊和误诊[1,2]。我院普外科2005年1月至2009年12月收治老年人消化性溃疡穿孔116例,现将其临床资料进行总结分析,探讨其临床特点和治疗策略。
1 资料与方法
1.1 一般资料 116例患者中男66例,女50例。年龄60~85岁,平均71.5岁,其中60~70岁62例,71~80岁39例,81岁以上15例。发病至就诊时间3~48 h,其中6 h内到院就诊者18例(15.5%),7~12 h 52例(44.8%),13~48 h 46例(39.7%)。临床表现:既往有明显溃疡病史82例(70.7%),病程6~43年,平均26.5年;突发上腹剧痛伴恶心、呕吐者61例(52.5%),隐痛和胀痛52例(44.8%);明显板状腹54例(41.5%),无明显腹膜炎体征但有上腹部轻压痛62例(53.4%);腹部叩诊60例(51.7%)有移动性浊音。入院时体温>38℃者61例(52.5%),心率>90次/min者65例(56.0%),呼吸>20次/min者68例(58.6%),WBC>10×10�9/L者65例(56.0%),WBC1.0 cm者72例(62.1%),38℃者占52.5%(61/116),WBC>10×10�9/L者占56.0%(65/116),提示约有40%~50%的患者临床表现与病情不相符,容易造成误诊和延误治疗。本组误诊率为11.2%(13/116),其中误诊为急性阑尾炎4例,急性胆囊炎3例,原因不明腹膜炎6例;②溃疡病史长与穿孔较大。老年人发生溃疡后由于胃、十二指肠黏膜结构萎缩,黏膜血流量减少,胃黏膜屏障功能减退及胃黏膜修复功能减退,易导致溃疡面较大较深[5],从而使药物治疗比较棘手,不易治愈,病情往往反复,病程较长。本组70.7%(82/116)的患者有明显溃疡病史,且平均病程达26.5年,最长者达43年。穿孔较大则是老年溃疡穿孔的病理特点之一,与其原来溃疡大而深[4]有关,本组溃疡穿孔>1.0 cm者占62.1%(72/116)。穿孔大,胃、十二指肠内容物大量漏入腹腔,造成腹腔严重污染,而急性腹膜炎导致机体的低灌注、高代谢、感染、脓毒性休克等反应,常相继出现多器官功能失代偿,使病情危重甚至死亡[6]。本组患者入院时出现休克12例,治疗过程中发生休克4例,休克总发生率为13.8%(16/116);③并存病多。本组106例(91.4%)有并存病,其中兼有2种并存病67例,3种并存病25例,4种并存病10例。并存心、肺、肾等重要器官疾病,在感染、休克的基础上易诱发或加重器官功能衰竭。本组发生多器官功能衰竭5例,死亡3例。
3.2 治疗策略 一般情况下,老年人胃、十二指肠溃疡急性穿孔,其溃疡面及穿孔均较大,加上网膜萎缩,即使小穿孔也不易自愈,所以只要患者病情许可,应首选外科手术治疗。①术式选择:在选择术式时应考虑到手术的安全性、可靠性、彻底性三个因素,决定术式应根据患者的全身情况、溃疡的特点及腹膜炎病情、手术危险及术中情况决定[7]。对伴有重要器官功能不全、严重疾病或已有明显休克,穿孔时间过长(>24 h),腹腔污染严重者,行单纯穿孔缝合术。术后积极辅以内科治疗,给予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、抗幽门螺旋杆菌感染药物等多能痊愈。本组患者51例(44.0%)行单纯穿孔缝合术,其中48例治愈出院。3例因病情恶化,持续中毒性休克及多器官功能衰竭而死亡。对全身情况尚可、腹腔内炎症和胃、十二指肠壁水肿较轻,尤其有其他胃切除指征如复杂性穿孔、疑为恶性溃疡或溃疡恶性变、顽固性溃疡、合并梗阻大出血等,应采取急诊确定性手术,经适当的术前准备,行积极的胃大部切除术。本组患者62例(53.4%)采用此术治愈。需要指出,对于胃溃疡穿孔者应高度注意癌性溃疡的可能,术中应仔细观察穿孔组织性状,溃疡瘢痕大小及周围淋巴结肿大情况,必要时作快速病理切片检查。如确诊为癌变,只要病变能清除,穿孔时间短,腹腔污染轻,全身情况允许,应争取行胃癌根治术。本组3例患者术中发现癌变,经快速病理切片确诊为胃癌(Ⅰ型),行胃癌根治术(D2式),术后恢复良好,痊愈出院;②围术期处理。老年人消化性溃疡穿孔是危及生命的急症,围术期处理非常重要[8]。术前应全面检查,掌握病情,根据患者的具体情况加强对症治疗,改善和维持各主要器官的功能。合并心血管疾病者,适当给予强心剂及冠状血管扩张药,注意补液速度及补液量;合并慢性支气管炎、肺气肿患者,术中应注意充分给氧,保持呼吸道通畅,术后要注意改善通气功能,预防肺炎、肺不张等并发症;对肾功能不全患者则注意药物选择减少肾损害,注意尿量变化。术后注意心、肺、肝、肾功能监测,积极防治并发症,加强营养支持,合理使用抗生素,以提高治愈率,降低病死率。
参考文献
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