【www.zhangdahai.com--调查报告】
【关键词】高血压；脑出血；颅骨钻孔引流术 【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0057-01
血压脑出血是临床常见的危急重症之一，多发于老年人,病死率和致残率都很高,由于CT应用于临床，对此病的认识和治疗方法有了显著的提高。我院自2004年至2008年，对57例幕上高血压脑出血采用颅骨钻孔引流术治疗，效果满意，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组共57例，其中男38例，女19例；年龄37～86岁，平均年龄61.2岁。
1.2临床表现根据我国高血压脑出血分级[1]：I级意识清楚至昏睡，不完全偏瘫，16例：Ⅱ级浅昏迷，有不完全偏瘫23例；Ⅲ级中度昏迷，完全偏瘫18例．瞳孔等大或不等大；Ⅳ级深昏迷．完全偏瘫或呈去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显生命体征改变者，不宜行钻孔引流术，未纳入本组。
1.3CT检查基底节出血50例，皮层下出血7例，按多田氏公式计算[2]，出血量28～85mL，平均64mL。出血至手术时间：3d者3例。
1.2手术方式所有病例根据头颅CT立体定位，定位时要准确,注意避开脑内大血管及重要功能区，选择头皮相应位置，利多卡因局麻，作一3cm小切口，用双极电凝电灼头皮止血，乳突拉钩牵开头皮行颅骨钻孔，用骨蜡进行颅骨止血，电凝硬脑膜后，“十”字切开，继续对硬膜及钻孔下皮层进行电凝止血；脑穿针穿中血肿后，血肿腔内留置硅胶引流管一枚(该引流管内径3mm，距引流管内口约1cm管壁上有3个直径为2～2.5mm的侧孔)，沿脑穿针方向缓慢放入血肿腔：当引流管进入血肿腔后，有暗红色血液或血性液体流出，这时在引流管外口用注射器进行缓慢抽吸；缝合头皮并固定引流管，引流管外口接无菌引流袋。术后复查CT，根据情况适当调整引流管位置，如有血凝块不易抽出，或引流管位置在血肿腔边缘距血肿中心较远时，可根据情况由冲洗管向血肿腔内注入3万单位尿激酶用5ml生理盐水稀释，夹闭引流管2h后开放引流管，可引流出液化的陈旧积血，用同样方法行血肿腔冲洗，每日2～3次。
2结果
所有病人住院均超过24h(本组病人排除放弃治疗、出院后因其它意外死亡以及失去随访的病人)，一般术后3～5d可完全或几乎完全消除血肿，然后可拔除引流管，缝合头皮切口。5～6d后拆线。一般住院约15天。术后随防1～3年。根据高血压脑出血患者术后功能恢复ADL(日常生活能力)分级法：I级为完全恢复，日常生活自理；Ⅱ级为部分恢复．生活自理或可独立生活；Ⅲ级为需人帮助，扶拐可走；IV级为卧床，但保持意识；V级为植物生存状态；本组病例恢复至I级者13例(22.8％)；Ⅱ级者19例(33.3％)；Ⅲ级10例(17.5％)：IV级7例(12.3％)；V级5例(8.8％)；死亡3例(5.3％)。
3讨论
我国出血性脑卒中占全部中风病人的21％～48％，死亡率和致残率居各类卒中首位，发病后1个月内病死率高达30％～50％，存活者中超过30％遗留神经功能障碍[3]。内科治疗疗效不佳，开颅血肿清除术虽能彻底清除血肿，但需要全身麻醉，手术创伤大、风险大、费用高、愈后也并不理想。通过本法治疗的本组病例，采用的是局部麻醉，手术时间短，损伤小，安全可靠。高龄和一般情况差者均可进行，手术适应证可以适当放宽。病情轻、出血量小（出血部位表浅）者亦可采用此法治疗，可以达到加快血肿清除，缩短住院时间，减少并发症的目的。对病情较重和高龄患者，内、外科治疗效果皆差者。应向家属讲明病情，争取早期手术，有时会产生不错的效果。术中应注意：①头皮、硬膜及钻孔下皮层血管进行电灼止血，也可用骨蜡进行颅骨止血，避免头皮、硬膜及皮层血管的损伤出血严防术后硬膜下/外血肿及脑内血肿的发生。②因引流管质地相对较软，且前端圆钝，一般不会损伤脑白质内血管而引起出血，但操作注意要轻柔。③术中抽吸血肿腔，当有负压感时，不可再强行抽吸。一般一次性抽吸计算量的1/3～2/3即可，以防再出血。在手术时机的选择方面：由于高血压脑出血发生后2～3h血肿形成后一般不再增大，并且在高血压脑出血早期。血肿腔压力比整个颅内压力高，其血肿周围脑损害重于高颅压所造成的全脑损害，并且脑出血发病6h后周围脑组织出现海绵状变性坏死、出血等继发损害等。所以有人主张6h内清除血肿是防止或减轻继发性神经细胞损害的最佳时间点。但也有研究表明，症状出现4h内手术清除血肿，止血困难，易复发出血。
我们认为以发病后7～24h为宜。早期清除血肿能减少对周围脑组织压迫，避免脑水肿、脑疝形成及丘脑下部损害出现的植物神经功能紊乱，有利于提高生存质量。但对于出血量大、病情危重、具有脑疝先兆或已出现脑疝的患者，不必过分顾及手术时间，只要条件许可，应立即手术。
参考文献
[1]马廉亭．实用神经外科手册[M]．北京：北京人民军医出版社,1996:715-716．
[2]吴恩惠．头颅CT诊断学[M]．第2版.北京：北京人民卫生出版社，2001:6．
[3]吴桂贤，吴兆苏，何炳林，等．我国l6省市脑卒中流行病学特征[J].中华医学杂志，1994，5：281-283，325．
(收稿日期：2009.01.27)
