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【摘要】 目的 探讨祛痰化瘀汤对冠心病心绞痛患者血清血管内皮生长因子(VEGF)及脑利钠肽(BNP)含量变化的影响。方法 选择84例冠心病心绞痛患者，随机分为试验组与对照组，试验组常规西药治疗加服祛痰化瘀汤，对照组常规西药治疗不服用祛痰化瘀汤，检测两组治疗前后血清VEGF和BNP的含量。结果 试验组冠心病心绞痛患者治疗后血清VEGF含量较治疗前明显升高(P[2]。BNP有助于心力衰竭的诊治及预后评估，可作为心力衰竭患者床旁监护的指标；且与心肌缺血程度相关，对急性冠状动脉综合征(ACS)患者的危险分层及死亡预测有重要价值[3]。为初步探讨祛痰化瘀方剂治疗冠心病的新的可能机制，使用祛痰化瘀汤治疗冠心病心绞痛，观察患者治疗前后血清VEGF及BNP含量变化。
1 资料和方法
1.1 研究对象 观察病例均来源于2006年6月至2007年12月在大连市第二人民医院心内科住院患者，入选冠心病心绞痛中医辨证属痰浊内阻患者84例。
1.1.1 诊断标准 西医诊断标准：参照《内科学》第六版[1]冠心病心绞痛诊断标准，有典型心绞痛症状伴有心电图ST-T改变；心绞痛分级标准为：1级：一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作；2级：日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显；3级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下平地步行1 km或上一层楼即可引起心绞痛发作；4级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。中医诊断标准：参照《中医内科学》心痛诊断和辨证分型标准[4]。
1.1.2 入选标准 Ⅰ.年龄40～75岁，符合冠心病心绞痛诊断标准；Ⅱ.中医辨证属痰浊内阻；Ⅲ.心绞痛分级为1～3级；Ⅳ.NYHA心功能分级1～3级。
1.1.3 排除标准 Ⅰ.变异心绞痛；Ⅱ.伴有肿瘤；Ⅲ.伴有肝肾功损害。
1.2 研究方法
1.2.1 试验分组 入选患者采用随机数字表法分为试验组与西药对照组。
1.2.1.1 试验组42例(男19例，女23例)，年龄45～75岁，平均(65.33±8.79)岁；平均病程(7.78±6.06)年；心绞痛分级包括：1级14例、2级23例、3级5例；伴随高血压12例，伴随2型糖尿病15例，曾有心肌梗死病史1例；心功能分级包括1级24例、2级15例、3级3例。
1.2.1.2 对照组42例(男性20例，女性22例)，年龄44～75岁，平均(66.43±9.16)岁；平均病程(7.67±5.79)年；心绞痛分级包括1级12例、2级24例、3级6例，伴随高血压11例，2型糖尿病13例，曾有心肌梗死史1例；心功能分级包括1级23例、2级17例、3级2例。
1.2.1.3 试验组与西药对照组在性别、年龄、病程、心绞痛分级、心功能分级及伴随疾病等具可比性(均P>0.05)。
1.2.2 祛痰化瘀汤组成 祛痰化瘀汤主要由绞股兰15 g、党参25 g、瓜蒌15 g、薤白15 g、丹参25 g、赤芍15 g、高良姜10 g、石菖蒲10 g等组成，由大连市第二人民医院制剂室统一制备。
1.2.3 临床用药 两组均按心绞痛常规西药治疗，两组采用相同厂家药物，包括抗凝、抗血小板、调脂、扩冠等。口服阿司匹林(100～300)mg/d，辛伐他汀20 mg/d，根据病情选用β阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂，口服或静脉滴注硝酸酯类药物，胸痛不稳定时加用低分子肝素。试验组常规西药治疗基础上口服祛痰化瘀汤100 ml，早晚各一次；对照组常规西药治疗不服用祛痰化瘀汤。
1.3 疗效指标观察及方法
1.3.1 观察两组治疗前后心绞痛发作次数、心电图及相关临床症状变化；相关临床症状胸闷心悸气短等采用1～4分半定量积分法，无为0分，轻为1分；中为2分，重为4分。
1.3.2 记录试验组与对照组治疗前及治疗10 d后血清VEGF和BNP的含量。
1.3.2.1 标本采集与测定 试验组与西药对照组入院后次日清晨肘静脉采血4 ml，治疗10 d后次日晨再次肘静脉采血4 ml。离心分离后取血清置于-20℃冰箱保存待测。测定VEGF和BNP均采用ELISA法，VEGF和BNP均选用美国TPI试剂盒，实验室均在大连市第二人民医院检验科，仪器使用奥地利AW1洗板机和美国伯乐BIO-RAD 680酶标仪，严格按照试剂盒说明书进行操作。
1.3.2.2 VEGF测定步骤 使用前2 h先取人VEGF标准品稀释配制2000-31.2 pg/ml标准品，并准备好生物素标记抗人VEGF抗体工作液，在37℃中平衡至少30 min。加入样品和标准品，酶标板加上盖，37℃反应90 min后，用洗板机吸去酶标板内液体，不洗。将准备好的生物素抗人VEGF抗体工作液按每孔0.1 ml依次加入，37℃反应60 min；用0.01 M TBS洗涤3次，每次浸泡2 min；加ABC每孔0.1 ml，37℃反应30 min；用0.01 m TBS洗涤5次，每次浸泡2 min，加入TMB，37℃避光反应30 min，加入TMB终止液，用酶标仪在450 nm测定OD值，读数计算。
1.3.2.3 BNP测定步骤 试剂盒平衡至室温，样品稀释1000倍，标准品不稀释；分别加入10 μl标准品、10 μl已稀释血清于反应孔中。空白孔加入10 μl样品稀释液；每孔加入100 μl酶联物，轻混匀30 s，室温温育45 min，洗板5次；每孔加入100 μl TMB显色液，轻轻混匀10 s，置室温培育20 min后加入终止液，30 min内在450 nm读OD值。根据标准曲线查浓度。
1.4 疗效标准 参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会制定的《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》[5]。
1.4.1 心绞痛疗效标准 显效为心绞痛症状完全或基本消失；有效为心绞痛发作明显减轻(每周发作次数减少1/2)；无效为心绞痛发作无改善或心绞痛发作加重。
1.4.2 心电图疗效标准 显效为心电图完全恢复正常或大致正常；有效为心电图压低的ST段回升0.05 mV，倒置T波变浅，平坦T波变直；无效为心电图与治疗前无改变或心电图压低的ST段降低0.05 mV，倒置T波加深，平坦T波倒置。
1.4.3 相关临床症状疗效标准 显效为原有症状消失或基本消失，总积分减少≥70%；有效为原有症状明显减轻，总积分减少≥40%；无效为原有症状无好转，总积分减少0.05)；相关临床症状两组间比较有显著性(P[6]。近年来杨关林教授等通过建立痰瘀动物模型、祛痰化瘀方剂干预以及临床观察等研究证实痰瘀互结与冠状动脉粥样硬化相关；祛痰化瘀方剂能改善脂代谢、消退粥样斑块，改善微循环、血流变，以及抑制血小板、保护内皮功能等，治疗冠心病取得较好临床疗效[7]。
3.2 冠心病心绞痛患者VEGF和BNP的变化 据文献报道冠心病心绞痛患者血清VEGF明显高于健康人，本研究结果显示，84例冠心病心绞痛患者治疗前血清VEGF为(294.35±93.13)pg/ml，这与文献报道相符；84例冠心病心绞痛患者治疗前血清BNP为(222.78±51.61)pg/ml，高于正常人，考虑入选病例部分有不稳定心绞痛，以及部分合并收缩和(或)舒张心功能不全等原因。
冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌缺血缺氧时会刺激侧支循环形成以代偿组织需要。缺血与缺氧能引起VEGF等促血管生成因子上调。VEGF促进血管内皮细胞增殖作用具有高度特异性，是迄今为止发现的惟一血管内皮细胞特异性有丝分裂原。VEGF在冠心病的发生和发展过程中所起的作用正越来越受到关注。大量证据表明VEGF可以促进血管内皮增殖和血管新生、改善内皮功能和抑制内膜平滑肌增殖，从而加速损伤血管的内皮化、稳定粥样斑块、防止附壁血栓形成、减少动脉内膜增殖和再狭窄。VEGF的血管保护作用与一氧化氮和前列环素有关，可产生内皮依赖的动脉扩张、抑制平滑肌增殖和抗血小板等作用，局部使用质粒PhVEGF165可加速球囊或支架损伤动脉的再内皮化，抑制损伤后的内膜增生和局部血栓形成。研究表明，正常人血清中很难检测出VEGF。心绞痛患者血清VEGF水平明显高于正常对照；急性心肌梗死患者血清VEGF水平高于稳定型劳累性心绞痛患者，而入院后1～2周VEGF水平高于入院时，其高峰值与肌酸磷酸激酶高峰值具有相关性，认为急性心肌梗死时VEGF升高是由于急性心肌缺血缺氧所致；而发病后1～2周VEGF水平增高可能是发生了侧支循环，与梗死区域的修复有关[8-10]。
BNP是主要由心室肌细胞合成分泌的一种多肽。心肌缺血、坏死、损伤、容量负荷、压力负荷过重等均刺激BNP的合成分泌释放。BNP在心房心室的储备少，受到刺激时绝大部分通过爆发式合成来实现。BNP具有利尿、利钠、扩张血管、抑制交感神经系统及肾素血管紧张素醛固酮系统的活性、抑制心肌纤维增殖等多种生物学作用。心力衰竭(HF)是多种心脏病的终末阶段，BNP作为全身神经体液系统的一部分，具有重要病理生理学意义。BNP可作为HF的血浆标志物，用于HF的诊断、危险分层及指导治疗和判断预后等。研究证实血浆BNP水平在HF时显著增加，重度HF时BNP升高更明显，临床上测定血浆BNP水平有助于诊断或排除收缩性和/或舒张性心力衰竭。BNP与左心室射血分数(LVEF)有很好的相关性，在判定HF程度时BNP又强于LVEF。一些研究也证实BNP检测有助于无症状HF、左心室舒张功能不全和左心室肥厚的诊断。研究发现，不稳定型心绞痛(UA)的患者血浆BNP水平明显高于稳定型心绞痛和正常人群，随UA症状控制而降低；UA患者BNP水平虽较稳定型心绞痛和正常人群明显升高，但远低于HF患者。血浆BNP水平升高的确切机制尚不清楚，研究者认为严重或频繁缺血发作会增加室壁运动的张力，即使血流动力学参数正常，也会刺激BNP的合成和分泌。研究证实急性冠状动脉综合征(ACS)患者测定早期血浆BNP水平可以预测HF及心肌梗死等发生率和短期、中期及长期病死率，校正其他重要预测因素的影响后，BNP仍有独立的预后意义[10-13]。
3.3 祛痰化瘀汤对心绞痛患者VEGF和BNP的影响 治疗后试验组血清VEGF的含量较治疗前明显升高(P0.05)。组织缺血缺氧具有梯度变化是诱导合成VEGF的先决条件。心肌缺血缺氧可刺激局部心肌迅速表达VEGF基因及其蛋白，在心肌缺血30 min时，VEGF蛋白即在心肌细胞内表达，3 h左右达到高峰；一旦出现表达，至少可以维持3 h；缺血缺氧组织局部氧梯度消失，VEGF就不会表达或是已表达上调的VEGF开始下降，在供血供氧恢复正常后，表达上调的VEGF一般在24 h内降至正常。VEGF蛋白表达部位开始出现在缺血边缘区，后扩散至缺血区、缺血边缘区及正常区，但随后主要局限于缺血边缘区，因存在氧梯度刺激局部存活细胞合成VEGF，这可能与新血管的生成有关。试验组患者治疗后症状改善而血清VEGF并没有下降反而上升，说明祛痰化瘀汤能促进血管内皮细胞分泌VEGF，推测该方剂可能有促进缺血心肌血管新生的作用。
试验组及对照组患者治疗后血清BNP均较治疗前明显下降(P
