【www.zhangdahai.com--调查报告】
【摘要】 目的 通过对本院门诊处方中抗高血压药物使用情况的调查分析,论证抗高血压用药的合理性。方法 对本院2008年第一季度600张门诊处方中抗高血压药物的应用品种、用药频度、联合用药方案等数据进行统计分析。结果 本院抗高血压药物最常用的是钙拮抗剂,其次是β-受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂以及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);而用药方案主要是以小剂量二联为主。结论 抗高血压药物临床应用广泛,应注意合理用药。 �【关键词】 抗高血压药物;联合用药;用药分析
Analysis of anti-hypertensive drugs of out-patient
GUO Shu-ying.
Department of Pharmacy, Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Foshan 528000, China
【Abstract】 Objective Through diagnosis the current situation of antihypertensives in the hospital outpatient service prescription,proves the rationality of antihypertensives was analysed.Methods Statistical analysis on the antihypertensive drugs among 600 prescriptions,which was from january to marchr in 2008,was conducted in terms of the administration varieties,administration frequency,unite plans of drugs,etc. Results In the hospital in common use antihypertensive drugs being the diuretics,and then Beta-adrenergic blocker agents 、the Calcium channel blocker、Angiotensin Ⅱreceptor antagonists and then ACEI;The mainly methods of drug using was by the small dosage two couplets union.Conclusions The drugs for high blood pressure are complicated in classification and numerous in kind.Therefore we should rationally use them.
【Key words】 Antihypertensive drug ;Unite of drug consumption ;Analysis of drug consumption
在我国,高血压的发病率正逐年上升,而且有年轻化的趋向,因此,防治高血压已成为医疗卫生工作的重要任务、人们关注的社会问题。随着对抗高血压药物的不断深入研究、开发,现在可供临床应用的药物品种已达100多种。所以,如何合理选择应用抗高血压药物,使患者实现稳定降压,减少心血管疾病及其并发症,提高患者的生命质量,这无疑是一个值得医药工作者关注和研究的课题。本文对我院2008年第一季度门诊处方中口服抗高血压药物的使用情况进行调查研究,通过对用药品种、用药频度、联合用药方案等数据的统计分析,论证高血压用药的合理性,为临床合理用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 资料来源 随机抽取我院2008年第一季度门诊抗高血压处方600张。其中包括原发性高血压处方418张,因冠心病、糖尿病并发的高血压(即继发性高血压)处方182张。分别对用药品种、用药频度、联合用药方案等进行调查研究,所得数据列于表1-4。
1.2 统计方法
1.2.1 根据药物药理作用不同,参考《中国高血压防治指南》将抗高血压药物分为7大类,加上降压中成药共8大类,如下:利尿剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(沙坦类)、α-受体阻滞剂、复方降压药、中成药。(本文主要对前5类进行统计分析)。�1.2.2 参照《新编药物学》(第15版)和《中国药典》(2000年版)二部《临床用药须知》,采用药物主要适应证剂量、本院临床用药习惯并结合新药的药品说明书,确定各药的限定日剂量(Defined Daily Dose,DDD值)。DDD是指药物达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量。
DDD数(DDDs)=用药总量/DDD,可视为日数(用药人次)。DDDs越大,该药用药倾向越大。药物利用指数(DUI):DUI=DDDs/总用药天数,DUI≤1为用药合理 [1] 。
表1
不同年龄组成患者性别、例数及所占百分比
年龄段男女合计占处方数(%)
≤35135183.00
36~451831498.17
46~5545539816.33
56~657510718330.50
≥6610714525242.00
合计258342600100.00
表2
各类抗高血压药的使用频次
药物种类药物种数处方频次处方频率(%)排序
钙拮抗剂1235859.671
β-受体阻滞剂727445.672
利尿剂626644.333
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂923439.004
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)713923.165
其他68514.276
作者单位:528000佛山市中医院药剂科
2 结果与分析
2.1 600张门诊处方中患者性别年龄的统计(详见表1)
2.2 各类口服抗高血压药物的使用频数 抽取的600张处方中,抗高血压药物的种类主要有钙拮抗剂、利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,其使用频次及处方频率详见表2。
由表2可以看出,钙拮抗剂类药物的品种及使用频次均处于第1位,是治疗高血压的第一线药物之首。2000年WHO/ISH推荐的五类一线降压药物[利尿剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(沙坦类)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)]处方使用频率均较高。
近年来,发现服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类抗高血压药物出现咳嗽的不良反应较多,现已较以前少用该类药物。而新一代的抗高血压药血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的疗效已受到相当多医患者普遍的认同,且于1999年被WHO/ISH推荐为抗高血压的常用药[2]。
2.3 口服抗高血压药物单品种的用药情况 600张高血压处方中,口服抗高血压药物单品种用药频度(DDDs)前10位的药物对应的DDD值、用药总量、用药天数及DUI统计详见表3。
表3
应用频度排前10位的药物的DDD值、用药总量及DUI统计
药物名称规格(mg)DDD值(mg)用药总量(mg)用药天数(d)DDDsDDDs排序DUI值
拜新同30301161763892387310.995
倍他乐克25259012541873606.520.861
氢氯噻嗪2525804003936321630.817
缬沙坦80801566401958195841.000
比索洛尔2.52.574761963186950.952
安体舒通2040570401682142660.848
洛汀新1010126001185126071.063
络活喜5550451002100981.007
心得安10201930095196591.015
安博维150150135150916901100.984
由表3可以看出,抗高血压药用药频度排序中,排名前10位的药物中,大多数是中长效的缓控释制剂。这是由于与心血管疾病猝死的机率有关。目前认为,心血管猝死的发生率主要在于凌晨,用短效制剂,由于药品半衰期的关系,使得血药浓度在凌晨最低,易发生心脑血管事件,而长效制剂克服了这个缺点,使用方便。
排名前3位的药物分别是拜新同(钙拮抗剂)、倍他乐克(β-受体阻滞剂)、氢氯噻嗪(利尿剂)。拜新同(硝苯地平控释片)为钙拮抗剂,其血药浓度时间曲线平缓长久,每服用一次能维持最低有效血药浓度(10 ng/ml)以上时间达12 h,也就是说作用持久稳定,服药方便,因而受到医患者的普遍认同,这是DDDs排序第1的主要原因。倍他乐克对高血压、冠心病等原因引起的快速性心律失常非常有效,其应用频度大。噻嗪类利尿剂降压作用温和、确切、持久,不易产生耐药性,适合老年人应用;还有这类药兼有利尿、利水作用,对于老年单纯收缩期高血压并伴有处理水钠能力降低的患者尤为适用;同时噻嗪类药物能与多种药物合用以减轻其他药物引起的水钠潴留,增加它们的降压效果[3]。
根据WHO对DUI的标准,判断药物使用的合理性。在统计的10种降压药里,有6种药品的DUI≤1,有3种药品的DUI略>1,说明抗高血压药物使用稍欠合理。部分医生可能对洛汀新、络活喜、心得安用法不准,或是用量太大或是用药时间较短造成使用不合理[4]。而氢氯噻嗪、倍他乐克、安体舒通、DUI之所以有些偏低,主要是由抗高血压药物的合并应用所致。
2.4 药物联合用药情况 用药方法及用药方案详见表4。
表4
单一用药和联合用药统计
用药方法例数(%)用药方案(例数n)
单一用药152(25.33%)钙拮抗剂(73)、ARB(38)、ACEI(18)、β-受体阻滞剂(17)、利尿药(6)
二联用药227(37.83%)钙拮抗剂+β-受体阻滞剂(36)、 ARB+利尿药(34)、 钙拮抗剂+ACEI(29)、 利尿药+钙拮抗剂(25)、 ARB+β-受体阻滞剂(24)、ACEI+利尿药(22)、 ACEI+β-受体阻滞剂(21)、 利尿药+β-受体阻滞剂(7)、 钙拮抗剂+α-受体阻滞剂(2)、 ARB+ACEI(2)、 β-受体阻滞剂+α-受体阻滞剂(1)
三联用药168(28.00%)ACEI+钙拮抗剂+利尿药(30)、 ARB+利尿药+钙拮抗剂(29)、ARB+利尿药+β-受体阻滞剂(28)、ACEI+β-受体阻滞剂+利尿药(22)、钙拮抗剂+β-受体阻滞剂+利尿药(21)、ACEI+钙拮抗剂+β-受体阻滞剂(19)、ARB+钙拮抗剂+β-受体阻滞剂(17)、ARB+ACEI+钙拮抗剂(1)、ACEI+利尿药+α-受体阻滞剂(1)
注:上表中ARB即血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、ACEI即血管紧张素转换酶抑制剂
由表4可以看出,抗高血压药的用药方案主要是以小剂量二联为主,其次是单一及三联用药。单一用药主要是钙拮抗剂,它不仅是抗高血压的一线药物,而且是治疗糖尿病合并高血压的首选药物,疗效肯定。三联用药大多在二联基础上加用利尿剂。而且在临床治疗中更多的采用了联合用药,能更有效协同降压,可以防止与逆转靶器官的损害,进一步减少心血管疾病的死亡率。总体看来,本院的联合用药方案基本符合《中国高血压防治指南》推荐的联合用药原则。其中,利尿剂可以与β-受体阻滞剂或钙拮抗剂合用以提高疗效,与ACEI或ARB药物合用可使疗效增加并可对抗ACEI及ARB引起高血钾;钙拮抗剂在与β-受体阻滞剂合用时有引起低血压、心动过缓、疲劳和呼吸困难的危险,使用时均需要调整剂量以保证安全。
抗高血压药物种类繁多,但大量资料表明单一药物治疗高血压有效率仅为50%左右,如果并用两种或两种以上药物时,则有效率可提高到70%以上[5],说明药物相互作用在治疗高血压中的重要性。
联合用药可以采用最小的有效剂量,以获得尽可能大的疗效而使不良反应减至最小。《中国高血压防治指南》推荐的联合用药方案主要为ACEI或ARB与利尿剂、钙拮抗剂与β-受体阻滞剂、ACEI与钙拮抗剂、利尿剂与β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂与β-受体阻滞剂。
钙拮抗剂、β-受体阻滞药、ACEI之间合用,多数可使降血压作用加强,应注意调整药物剂量[6]。其中,萘替洛尔与硝苯地平合用,降血压效果加强,但要警惕血压过低和心力衰竭。钙拮抗剂(硝苯地平、地尔硫卓)与β-受体阻滞药(美托洛尔、阿替洛尔)联用,可发生累加协同的治疗和毒性作用。美托洛尔、阿替洛尔与维拉帕米合用,可致心衰及传导异常。维拉帕米与其他降血压药合用有协同作用,应调整剂量。但有些降血压药合用能使降血压作用削弱,应引起注意。利尿药作为基础降血压药与各类降血压药配合使用,起到减少降血压药的剂量和增强降血压药效果,减轻不良反应,利尿消肿以消除某些降血压药的副作用。但β-受体阻滞药与噻嗪类药合用,可引起血浆中LDL(低密度脂蛋白)、TG(甘油三酯)、TC(胆固醇)升高等不良反应。合并痛风的患者,不宜使用利尿剂,以免引发痛风。合并肾功能损害者,不宜选用噻嗪类、胍乙啶。噻嗪类利尿药与银杏制剂合并使用,可引起血压升高,机制尚不详。保钾利尿药(螺内酯)与ACEI(卡托普利、依那普利、福辛普利)合用时,更易导致钾浓度升高,引发高血钾症,引起严重的心脏传导阻滞,心律不齐,甚至有心脏停跳的危险。如若应用要注意监测血钾浓度。利尿降压药吲哒帕胺、氢氯噻嗪与ACEI联用,较单独使用更易导致肾衰。
3 讨论
3.1 西药用药处方情况分析 抗高血压药在临床常用的品种很多,从表 2可见,钙拮抗剂的处方数和应用频率最高,占59.67%;β-受体阻滞剂占45.67;利尿剂占44.33%。
3.1.1 钙离子拮抗剂 本院钙离子拮抗剂二氢吡啶类主要有:①硝苯地平(心痛定);②硝苯地平控释片(拜新同);③尼群地平;④氨氯地平(络活喜、安内真、施慧达);⑤尼莫地平;⑥非洛地平;非二氢吡啶类有:①维拉帕米;②地尔硫卓。钙拮抗剂的处方数和应用频率最高,其中以硝苯地平在处方量中占较大比重。由于其在降压过程中不减少心、脑、肾等重要生命器官的血流量,而且对血脂、血糖等代谢无不良影响,是高血压合并糖尿病的首选药物,其应用人次最多。
硝苯地平大多数是服用短效制剂,其控释片拜新同等已在临床普遍应用。人们对硝苯地平可加重心血管事件争议较大,但WHO及我国仍把它作为国家基本药物。它的价格较低,占有一定的优势。有关钙拮抗剂的安全性还无定论,但最近我国的高血压指南中建议,对于治疗高血压优先选择应用长效钙拮抗剂,慎用硝苯地平普通片剂。预测,今后硝苯地平普通片的应用频度将会有所下降,其位置会逐渐被长效钙拮抗剂所代替。其长效制剂如非洛地平缓释片增加了患者的依从性,且能平稳控制血压,尤其适用于患冠心病的老年患者,第三代的氨氯地平具有高度血管选择性和良好的药动学参数,作用持久稳定,不良反应较第一、二代少,其应用频度也相对较高。
3.1.2 β-受体阻滞剂 本院β-受体阻滞剂主要为普萘洛尔(心得安)、美托洛尔(倍他乐克、立君宁)、比索洛尔和特拉唑嗪,其中美托洛尔(倍他乐克)频度最高。
β-受体阻滞剂也被公认为是能降低高血压患者心血管事件和死亡率的药物。普萘洛尔(心得安)与美托洛尔(倍他乐克)为轻、中度高血压的一线治疗药物,不易引起体位性低血压,应用人次较多,合并用药也较多。可以逆转左心室肥厚,对心脏具有保护作用,是高血压合并心脏病的首选药之一。对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效较好。
3.1.3 利尿剂 本院利尿剂主要有:①噻嗪类:双氢克尿噻(氢氯噻嗪);②新型利尿药:吲达帕胺;③袢利尿剂:速尿(呋噻米);④保钾利尿剂:安体舒通(螺内酯)。
从表2可见,利尿剂稳居第三位。双氢克尿噻(氢氯噻嗪)与吲达帕胺使用频率最高,由于噻嗪类利尿剂为一理想的降压药,服用方便,价格低廉,因此其应用面广。吲达帕胺虽归属利尿剂,可用于各种类型的高血压,尤其是伴有血脂异常或糖尿病的高血压,对老年高血压较安全,但同时具有钙拮抗作用,还能降低血管对升压物质的反应性,对糖、脂代谢无不良影响,单独或联合用药均有良好的降压效果。该药对心脏具有保护作用,为一长效理想的降压药,使用频率最高,主要用于老年人高血压。速尿(呋噻米)由于作用持续时间短,不适于长期用药。因此,主要用于高血压危象时作为辅助治疗药,使用频率较低。
除吲达帕胺单独用于降压外,其余均为合并用药,在老年人高血压或并发心力衰竭时应用较好,主要用于老年人高血压。
3.1.4 ACEI ACEI本院主要有①卡托普利(开搏通);②依那普利;③苯那普利(洛汀新);④福辛普利(蒙诺);⑤复方卡托普利。用量最大的ACEI的处方药是卡托普利(开搏通),几乎占ACEI用量 40%。ACEI临床应用以第一代卡托普利(开搏通)和第二代苯那普利(洛汀新)等较为普遍,第三代的如赖诺普利等用得较少。除卡托普利和依那普利经肾排泄外,多数经肝肾双通道排泄。ACEI不仅可降低血压,还可以逆转心室肥厚,能改善心脏功能及肾血流量,且不影响糖代谢,也是糖尿病合并高血压的首选药物。
3.1.5 ABR 沙坦类属于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,本院主要有缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦钾(科素亚、海捷亚)、厄贝沙坦(安搏维、伊泰青)、替米沙坦(美卡素),用于原发性高血压,多与其他抗高血压药物一起使用,其使用率偏低。
根据不同患者的具体情况,选用不同的抗高血压药物及给药方案,实现患者用药个体化阶梯治疗,是取得最佳疗效的基础。通过了解不同类型抗高血压药物的特点,为其更好的应用于临床提供了重要的理论依据。同时,应该注意的是,使用长效的、缓控释制剂,不仅服用方便,且作用平稳持久,可以避免由于血压波动导致心脑血管发生意外。因而对高血压疾病的治疗应选择联合用药,合理配伍,各取所长,减少毒副作用,提高药物的治疗作用。
参 考 文 献
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