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射频消融进行房颤治疗是近年来心血管领域的重要进展之一。循证医学证据表明,房颤导管消融已成为药物难治性阵发性房颤治疗的重要选择。[1]但由于手术时间长,消融部位多,部分手术患者由于难以耐受疼痛而导致操作中断,使操作时间及放电时间延长。消融所致疼痛成为影响操作过程的常见原因之一。鉴于此,近年本院在清醒镇静镇痛条件下进行房颤的射频消融手术,取得了较好效果,现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 发作频繁、症状明显、药物治疗效果不佳的房颤射频消融患者25例(男18例,女7例),其中阵发性房颤21例,持续性4例,年龄52～84岁,平均65.3岁。心功能Ⅱ级9例,Ⅲ级16例。
1.2 麻醉方法 术前常规禁食12 h,禁水4 h。术前准备、标测导管的放置方法与文献报道一致[2]。患者入手术室后常规开放静脉通道,面罩吸氧3～5 L/min,缓慢静脉给予咪唑安定1 mg、芬太尼1～2ug/kg和氟哌利多0.5～2 mg,采用警觉/镇静评分[3](the observer’s assessment of alertness/sedation, OAA/S,表1)评定镇静深度,维持患者OAA/S评分为4分。局麻下进行穿刺及CARTO导管标记。标记结束前10 min经微量泵静脉输注瑞芬太尼0.05～0.2ug/(kg•h)+异丙酚1～2 mg/(kg•h),待OAA/S评分为3分后进行射频消融。术中调整麻醉药物注射速率,维持OAA/S评分于2～3分;若患者术中发生躁动,则追加异丙酚10～30 mg;若患者术中主诉疼痛,则追加瑞芬太尼20～50ug。手术结束前停止输注瑞芬太尼和异丙酚。待患者自然苏醒后送回病房。术中持续监测心率、血压、心电图、血氧饱和度及呼吸变化情况,记录患者手术时间、术中呼吸和体动情况,同时记录患者手术后苏醒时间和恶心、呕吐情况。
2 结果
所有患者均顺利完成手术,手术时间85～210.0 min,平均(136.0±42.3)min,均于术毕10 min内完全清醒,OAA/S评分达到5分。3例患者出现低血压[血压≤90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或与入院时相比升高≤20%];1例术中发生一过性窦性心动过缓(心率低至50次/min并合并低血压),停止手术,给予阿托品及多巴胺后平稳;2例因舌后坠出现呼吸道梗阻,经托下颌后恢复;1例出现一过性呼吸抑制,辅助呼吸并降低镇静深度后恢复;5例诉有轻微疼痛,未予特殊处理;其余患者术中血压、心率及呼吸均保持稳定。所有患者无恶心、呕吐情况发生。
表1
OAA/S评分标准
评分 反应性 语言面部表情 眼睛
5分(清醒)对正常语调呼名反应快正常正常清澈,无眼睑下垂
4分对正常语调呼名反应冷淡稍减漫或含糊轻微放松凝视时眼睑轻度下垂
3分(浅睡)仅对大声和反复呼名有反应不清或明显变慢明显放松凝视时眼睑明显下垂
2分仅对轻推动有反应吐字不清--
1分(深睡)对轻推动无反应---
3 讨论
导管消融是目前治疗房颤的主要方法之一。但手术时因消融刺激所引起的疼痛,局麻下往往难以有效控制,往往会造成手术多次中断,部分患者还可能因疼痛而烦躁不安,导致导管移位,增加并发症发生的可能性。对于年老体弱患者,还有可能诱发心脑血管并发症的发作。清醒镇静镇痛定义为“实施中小手术时,经过静脉给予小剂量短效镇静、镇痛药物后,患者情绪稳定或处于浅睡眠状态,对当时手术刺激无明显反应,术毕即刻定向力正常并可自由行走”[4]。本院在清醒镇静镇痛下进行导管消融,不但能够缓解患者紧张和焦虑情绪,使其安全舒适地度过手术期,而且不必使患者一直处于深镇静状态,呼吸道梗阻、血液动力学波动的危险随之减少,同时也为手术者提供了满意的操作条件。
瑞芬太尼具有独特的药理学特性,其化学结构中含有甲酯键,故易于被广泛存在于血液及组织中的非特异性胆碱酯酶水解代谢[5]。该药物效价与芬太尼相当,但其分布容积小,分布过程迅速,消除半衰期短(5～8 min),血浆与效应器官的平衡半衰期短(1～3 min)[6]。其消除受年龄、性别和体
作者单位:450052 郑州大学第一附属医院麻醉科(谢广伦 李莉 张卫);郑州大学第一附属医院心血管内科(韩战营 陶海龙)
重的影响不大,甚至不依赖于肝、肾功能。因此被认为是第一个真正意义上的超短效阿片类药物,广泛应用于临床麻醉中,在老年体弱患者中也可安全应用。丙泊酚是一种新型的快效、短效静脉麻醉药,苏醒迅速而完全,持续输注后无蓄积[7],适用于清醒镇静镇痛技术。瑞芬太尼与丙泊酚联合应用,既可以加强镇痛,提高麻醉效果,又可明显减少丙泊酚的用量,使麻醉诱导和苏醒更加迅速。
目前房颤射频消融术大多采用两种麻醉方式,即间断多次给予芬太尼和咪唑安定轻度镇静[8]或持续给予大剂量异丙酚深度镇静[9],均取得较好效果。然而,间断给予芬太尼和咪达唑仑,体内药物浓度不易控制,反复多次芬太尼的给予,还可造成体内芬太尼的蓄积,有导致延迟性呼吸抑制发生的危险[10]。使用异丙酚在深度镇静状态下进行房颤消融,要达到良好的深度镇静效果,异丙酚的剂量也较大8 mg/(kg•h)。由于射频消融患者年龄较大,约10%的患者在给予较大剂量异丙酚后出现不能耐受的、与给药有关的不良反应而改用其他麻醉方式[9]。本院临床观察表明,瑞芬太尼联合小剂量异丙酚1～2 mg/(kg•h)在清醒镇静镇痛条件下进行导管消融,可以应用于所有患者,包括于老年患者以及具有潜在高危风险的患者,效果优于以上两种方法。采用警觉/镇静评分进行镇静深度监测,可以随时调控镇静深度,还可以使用药个体化,便于针对患者情况及时作出不同的调整,使患者更加安全舒适。
临床实践表明,清醒镇静镇痛条件下进行导管射频消融手术安全可行。但由于手术时间较长,同时患者中有较多年老体弱者,麻醉管理应注意以下特点:①在25例患者中,2例患者出现不同程度的一过性呼吸道梗阻,考虑与患者处于较深的镇静状态,发生舌后坠而导致。术前有鼾症病史,尤其是合并有呼吸睡眠暂停综合征病史者容易发生。因此,术前应仔细询问病史,手术中应持续面罩吸氧,必要时可托起下颌或将头偏向一侧,以维持呼吸道通畅;②术中1例患者出现一过性呼吸抑制,发生于一位84岁患者,考虑与老年患者体质较弱,对麻醉药耐受性较差有关。辅助呼吸并降低镇静深度后恢复。因此,老年患者药物应从较小剂量开始,逐步加深镇静深度,尽量控制其OAA/S评分在3～4分;③房颤射频消融术中,患者疼痛较剧烈的部位多位于肺静脉后壁、底部及左房的后壁[8]。因此,在手术过程中要及时与手术医师沟通,提前增加瑞芬太尼剂量,可以达到更好的效果。(4)25例患者中,有3例发生一过性低血压,其中1例合并心动过缓,其原因可能与左房肺静脉口及左房后壁迷走神经丰富[11],发生迷走神经反射有关。应及时停止操作,必要时给予多巴胺及阿托品纠正。
综上所述,清醒镇静镇痛能够很好地满足房颤射频消融术的需要,患者苏醒时间短,麻醉安全可靠,且并发症少,但手术中仍需严密监护,认真管理,及时处理并发症。
参 考 文 献
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