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【摘要】 目的 探讨持续性非卧床腹透(CAPD)相关性腹膜炎的致病菌及其耐药性,为其防治总结经验。方法 回顾性分析68例次CAPD相关性腹膜炎的发生率致病菌及其耐药性。结果 培养阳性51例次,阳性率达75.0%。致病菌中G�+菌占28例次,G�-菌16例次,真菌7例次,G�+阳性率最高的为表皮葡萄球菌,G-菌中阳性率最高的为大肠杆菌。从耐药性看,对于G�+菌万古霉素均敏感,头孢唑啉耐药达21.7%,丁胺卡那21.4%,头孢他啶33.3%,头孢哌酮/舒巴坦26.6%,亚胺培南/西司他丁0,头孢唑啉、丁胺卡那、头孢哌酮/舒巴坦无统计学差异。结论 腹膜透析相关性腹膜炎治疗上应当结合临床和药敏,选择适当的抗生素,头孢唑啉和头孢哌酮/舒巴坦、丁胺卡那可考虑作为经验治疗用药。同时应进一步提高透出液培养阳性率,以指导治疗,离心法值得推荐。对于霉菌性腹膜炎或难治性腹膜炎,即适当的抗生素应用大于5 d,而腹膜炎临床病情仍不能控制者需及时拔管治疗。这样可防腹膜衰竭,待腹膜感染控制可再次置管,以免减少腹膜透析退出率。
【关键词】 腹膜透析;腹膜炎;致病菌;耐药性
腹膜透析是慢性肾衰竭的主要替代疗法之一,而腹膜透析相关性腹膜炎(CAPD related peritonitis,CAPDrp)是一直困扰腹透顺利进行的难题。虽然随着腹膜透析技术的不断提高,在全球范围内腹膜透析相关性腹膜炎的发生率大幅度地下降,但是,腹膜透析相关性腹膜炎在国内的发生状况并不平行难治性腹膜炎在很多透析中心变得日益增多,同时由于腹膜炎引起超滤失败,腹膜透析不充分,从而导致营养不良、炎症状态、动脉粥样硬化(即MIA综合征)恶性循环,严重影响腹透患者生存率及生存质量,故腹膜炎也依然是导致腹膜透析患者退出的关键性问题之一,因腹膜炎退出腹透占20.2 %-76.1 %[1,2]。因此这一问题依然值得高度关注[3]。本文回顾性分析68例次CAPD相关性腹膜炎的发生率致病菌及其耐药性。为防治CAPDrp 提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共收集2000 年8月至2008 年8 月间本院收治的59例持续性非卧床腹透(CAPD)患者共68例次腹透相关性腹膜炎资料,其中男42例,女26例,平均年龄(55.9±15.6)岁。基础疾病:慢性肾炎43例,高血压肾病4例,糖尿病肾病8例,紫癜性肾炎1例,狼疮性肾炎1例,多囊肾1例,梗阻性肾病1例。
1.2 腹膜炎诊断标准 符合下列3项中2项即诊断腹膜炎:①有腹膜炎症状和体征;②透出液浑浊,WBC>100×10�6/L,中性粒细胞>50%;③透出液找到或培养出致病菌。
1.3 培养方法 50 ml腹透液离心后取沉渣接种于血平板,置于35℃温箱培养16～18 h,药敏用纸片扩散法,判断标准按NCCLS2004版执行。
1.4 治疗方法 确诊腹膜炎后即予经验治疗,应用头孢唑啉或丁胺卡那或头孢哌酮舒巴坦钠;后根据临床表现、培养结果及药敏改用敏感抗生素,疗程2～3周。
1.5 统计学方法 年龄采用(x±s)表示,计数资料采用卡方检验;所有数据分析均采用SPSS软件包。
2 结果
2.1 致病菌59例患者68次腹膜炎,其中混合感染4例,重复感染9例,最多者达5次;培养阳性51例次,阳性率达75.0%。致病菌中G�+菌占28例次,G�-菌16例次,真菌7例次。G�+菌阳性率最高为表皮葡萄球菌,达11例次,G�-菌中阳性率最多者为大肠埃希菌;真菌为平滑念珠菌及热带假丝酵母菌(见表1)。
表1
引起腹膜炎的致病菌
致病菌N
G�+28
溶血葡萄球菌8
表皮葡萄球菌11
金黄色葡萄球菌 1
头状葡萄球菌3
人葡萄球菌1
沃氏葡萄球菌1
屎肠球菌2
缓症链球菌1
G�- 16
肺炎克雷伯菌 3
产酸克雷伯菌2
鲍曼氏不动杆菌3
大肠埃希菌4
阴沟肠杆菌1
铜绿假单胞菌1
嗜麦芽寡单胞菌1
栖稻黄色单胞菌1
真菌7
热带假丝酵母菌 4
近平滑念珠菌 3
表2
引起腹膜炎的G�+ 菌耐药性(株,%)
抗生素耐药株敏感株耐药性(%)
青霉素 159 62.5
氨苄西林/ 舒巴坦138 61.9
头孢唑啉 103621.7
头孢哌酮/ 舒巴坦83036.6
环丙沙星 51229.4
左氧氟沙星41525. 8
庆大霉素91242.8
利福平 61331.6
万古霉素024 0
2.2 耐药性 对于G�+菌万古霉素均敏感,头孢唑啉耐药达21.7%,左氧氟沙星耐药达21.2%。对G�-菌头孢唑啉耐药53.3%,丁胺卡那21.4%、头孢他啶33.3%,头孢哌酮/舒巴坦26.6%,亚胺培南/西司他丁0%,头孢唑啉与丁胺卡那耐药性两两比较(P>0.05),头孢哌酮舒巴坦与左氧氟沙星耐药率比较(P>0.05)。见表3。真菌耐药性提示大扶康、伊曲康唑耐药率均较低,见表4。
2.3 转归 治疗过程中需更换抗生素者45例次,治愈例59次,退出9例,其中2例死亡,7例改血液透析。
表3
引起腹膜炎的G�-耐药性(株,%)
抗生素耐药株敏感株耐药性(%)
氨苄西林11378.6
氨苄西林/舒巴坦5741.7
派拉西林/他巴坦41225.0
头孢唑啉11453.3
头孢吡肟5935.7
头孢曲松8657.1
头孢他啶51033.3
头孢哌酮/舒巴坦83026.6
左氧氟沙星72621.2
亚胺培南/ 西司他丁 0150
庆大霉素6746.2
丁胺卡那311 21.4
表4
引起腹膜炎的真菌耐药性
抗生素耐药株敏感株耐药性(%)
致霉菌素0 40
两性霉素0 60
酮康唑 2 6 25
大扶康 1 5 16.7
伊曲康唑2 4 33.3
益康唑 2 4 33.3
3 讨论
近年来,随着腹透技术的改进,腹透腹膜炎发生率明显下降,已有报道发生率在每年0. 29～0.23次/患者[4,5],但在多数腹透中心腹膜炎依然是腹膜透析(PD)的首要并发症。其可导致患者技术失败和住院,有时和死亡相关,严重的迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭。因此PD学术界长期关注PD相关感染的预防和治疗[6]。国际腹膜透析学会(International society of peritoneal dialysis,ISPD)认为一个腹膜透析中心的腹膜炎发病率应不高于0.67个患者月[6],本组资料显示本中心8年间腹膜炎发生率0.72 次/ 患者年。考虑与腹透教育尤其是关于预防腹透相关腹膜炎知识教育偏少,患者文化素质低,无菌操作不严格有关。而国际腹膜透析学会在2005年腹膜透析相关感染推荐方案指出腹膜炎的预防是PD成功的关键之一,故加强对腹透患者预防腹膜炎教育及培训是减少腹膜炎的关键。同时ISPD 2005年认为培养阴性率可控制于5%～20%,离心后培养法阴性率 参 考 文 献
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