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[摘要]目的：分析自发性腹膜后出血及血肿的病因、诊断和治疗，提高治愈率。方法：通过对22例自发性腹膜后出血及血肿的诊断和治疗的临床分析，针对不同原因的出血及血肿采取不同的处理方法。结果：22例自发性腹膜后出血死亡2例，治愈率90.9％。结论：针对自发性腹膜后出血的原因和出血程度不同，采取不同的有效处理方法，可以明显提高治愈率。
[关键词]自发性；腹膜后出血。
[中图分类号]R572，2
[文献标识码]C
[文章编号]1674―4721(2009)03(b)-163-02
腹膜后出血及血肿是外科临床上的常见急腹症之一。其中自发性导致的。很少单独出现，常伴有其他腹部脏器的合并问题。由于自发性腹膜后出血及血肿临床上易漏诊、误诊，且病情危急，故死亡率较高。由于其在确诊和鉴别诊断的困难，以及原因和治疗方法的不同，稍有疏忽，可致严重后果。故应把它作为一个独立的临床疾病看待，引起临床医生的重视。我院于2000年1月～2008年6月共诊治自发性腹膜后出血及血肿22例，现结合有关文献，谈谈临床诊治体会。
1资料与方法
1.1一般资料
本组共22例，男10例，女12例。年龄32～78岁。肿瘤破裂出血致腹膜后血肿11例，血管破裂出血致腹膜后血肿8例，血友病1例，妊娠期或产褥期发生自发性腹膜后血肿1例。原因不明1例。
1.2临床表现
入院当时失血性休克20例，有腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张体征者16例，腹穿抽出不凝固血液14例。
1.3治疗方法
行肿瘤切除术(包括根治性和姑息性)6例，血管修补或结扎术6例，单纯腹膜后切开止血和血肿清除引流2例，介入治疗4例，未剖腹探查保守治疗4例。
2结果
治愈或好转出院20例，死亡2例，病死率9.1％。均死于大出血致休克，多脏器衰竭。
3讨论
3.1自发性腹膜后出血及血肿的部位和原因
血肿所在的腹膜后间隙置于脊柱和腹膜腔之间，内有许多重要脏器和大血管。通常把腹膜后血肿划为三区，即上腹区、双肾区和骨盆区。不同部位的血肿常伴有腹膜后不同脏器、血管的病因。中上腹部血肿常源自胰十二指肠以及大血管，双肾区血肿常关系到肾输尿管和腹膜后结缔组织(脂肪、肌肉、筋膜、神经、淋巴、胚胎组织)等，而盆区血肿主要注意子宫、附件以及髂血管。自发性腹膜后出血的发生可能与以下因素有关。①肾脏、胰腺、卵巢肿瘤和其他腹膜后肿瘤，以恶性居多。②血管先天性畸形或血管瘤、自发性腹膜后血管破裂(又叫腹部卒中)等，前者曾有报道自发性脾动脉瘤破裂并腹膜后巨大血肿，我院也有卵巢血管畸形破裂出血的病例，后者近年随着高血压与血管硬化的发病率增高而多见。③出血性疾病：如血友病、脾功能亢进等由各种原因所致凝血功能低下，抗凝疗法和肾功能衰竭施行血液透析所致的凝血功能低下。病例报告有以腹膜后血肿为首发症状的原发性血小板增多症。④其他：妊娠期或产褥期发生自发性腹膜后血肿可能与内分泌变化有关。
3.2自发性腹膜后出血及血肿的诊断
腹膜后血肿患者多有腹痛、腹胀，以及肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，很难与腹腔内脏导致的腹膜炎鉴别。而腹腔穿刺的阳性率不高，同时许多患者因病情危重，生命征不稳，不能从容接受B超和腹部CT检查。故本病往往容易漏诊误诊。①本组病例中，腹膜后出血除引起失血性休克外。大多数有腹痛、腹胀。腹痛是最早出现和最常见的症状，程度轻重不一，可局限或弥散，位置可在腹部、侧腹部、腰部甚至在背部或髋骶部。当发生腹膜后血肿时，血液渗入腹膜后间隙，刺激影响腹腔神经丛，使得自主神经功能紊乱，肠管产生反射性、局限性麻痹而致腹胀。所以对腹胀持续加重的病例要引起高度的重视。血肿压迫肠系膜血管时。可致局部肠袢坏死。②视诊：腰部可出现瘀斑，侧腹部可饱满肿胀。触诊：全腹或局部有压痛。对于腹膜刺激征要进行全面的分析，腹膜后血肿也可引起腹部压痛和反跳痛，尤其血肿发展较快者，较大的血肿机械性地压迫，腹肌常产生保护性痉挛而导致肌紧张。叩诊：肾区叩痛往往阳性。听诊：由于肠麻痹，肠鸣音减弱。③腹腔穿刺诊断术有助于诊断，腹腔穿刺阳性者要进行综合分析。本组22例均作了腹腔穿刺，阳性14例，阳性率64％。其阳性结果可能为刺入腹膜后血肿或后腹膜有破裂血液流入腹腔所致。但腹腔穿刺的阳性率较低，因此，对高度怀疑腹膜后血肿者，要进行反复多部位穿刺。④B超和腹部CT对本病的诊断有重要价值，且可动态观察。近年来急诊外科腹部B超和CT的应用已较为普遍，特别是CT检查腹膜后血肿的诊断符合率高达100％。CT检查除明确诊断外，且可以发现伴有腹腔脏器肿瘤或者大血管病变，使手术更有针对性，同时也可以避免不必要的手术探查。本组除1例因入院后大出血死亡未及行CT检查外，其余均有急诊行CT。⑤介入选择性血管造影是目前最直接的诊断同时治疗的手段，尤其在腹膜后各血管病变时，不仅可以明确部位而且可行出血处血管栓塞。若怀疑泌尿系疾病，必要时可做排泄性肾盂造影。
3.3治疗自发性腹膜后出血及血肿的关键。在于正确判断病情并决定是否需要手术治疗
完整的后腹膜对血肿可以起到压迫止血作用，一旦切开探查，可能会导致无法控制的大出血，增加病死率。另外，完整的后腹膜还可减少可能存在与腹腔内感染源有关的污染，因腹膜后间隙疏松，一旦感染，扩展迅速，病死率高。故对较小的单纯性血肿，可以保守治疗观察。对合并腹腔内脏器肿瘤及腹主动脉等大血管破裂，有严重休克或经充分补充血容量无好转者，应及时切开探查后腹膜。对较大血肿而又未明确病因的患者的治疗，笔者认为应积极抗休克治疗，尽可能不破坏腹膜后间隙的封闭性，可定时检测血压、脉搏等生命体征变化，动态检测血红蛋白、血细胞比容的改变，动态B超或CT检查腹膜后血肿大小变化等后，观察有无活动性出血，如生命体征不平稳则急诊手术，反之创造条件明确诊断，再决定是否手术。①因出血或血肿为首发表现的腹膜后肿瘤，本身切除率较低，特别是恶性肿瘤切除率更低。本组肿瘤切除率(包括姑息性切除)为54％。Neahaus SJ等报道腹膜后肿瘤切除率为35.9％。不能切除的主要原因是肿瘤巨大，或肿瘤与大血管的粘连，或侵犯脏器广泛而不能切除。上腹部后腹膜血肿，出现胃后区胰十二指肠周围，常是腹膜后十二指肠段或胰腺病变的特征。因该血肿区域深在，前方被胃、横结肠和大网膜所遮盖，血性渗液尚未漏入腹腔之前。典型的腹膜炎多不明显。对此要仔细进行胰和十二指肠的探查。肾周围血肿，如为稳定型者，无休克及大量血尿，可先行保守治疗，必要时可行肾孟造影以明确诊断再手术切除。对不稳定性血肿，有严重休克和大量血尿或尿外渗者，应立即手术探查。盆腔血肿，在排除子宫附件、膀胱或直肠等病变后，予严密观察，急诊手术往往是不需要。②对于中央型的腹膜后血肿，高度怀疑血管破裂损伤，原则上应结合整体条件判断探查与否。如血肿范围增大，说明有较大血管破裂的活动性出血，须紧急进行探查。尽管同时结扎双侧髂内动脉较少发生严重的并发症，但是目前认为最好至少要保留或重建一侧的髂内动脉以避免缺血并发症。对主动脉损伤的探查，必须有充分的准备才能进行，盲目探查可招致难以控制的致命性大出血，必须有充分的血源、有经验的医师参与、并控制住膈肌平面之腹主动脉，方可能切开腹膜。③血管栓塞技术的应用包括：对于腹膜后肿瘤的自发性破裂造成的急性出血可行栓塞，为进一步手术切除创造条件。介入血管内栓塞可替代小血管出血的结扎止血。支架型血管也可以用于一些特殊的腹膜后大血管并发症的处理，我院就有主动脉夹层动脉瘤急诊患者，介入下治疗成功的病例。④术中找不到出血部位时，不应盲目切除任何组织脏器，可在清除积血和血肿后，在积血最多处或血肿附近放置引流或纱布填塞。未发现病因或经保守治疗好转病人，均应定期随访，以期发现腹膜后脏器的早期病变。⑤发生在妊娠或分娩时的后腹膜出血的出血量一般较大，除立即输血外，常需作剖腹产。⑥因抗凝治疗引起，须停用抗凝药物并给阻滞剂。血液疾病则按内科原发病治疗。
总之，自发性后腹膜血肿的诊断和治疗具有其特殊的一面。腹部CT和血管介入在腹膜后血肿的诊断及指导手术方面有极重要的价值。对后腹膜完整的血肿，根据其出血程度和病因，采取不同的有效处理方法，可以明显提高治愈率。应本着抢救生命第一的原则，确实掌握手术时机。
