【www.zhangdahai.com--调查报告】
【摘要】目的:通过对门诊普通处方常见问题的分析，提高处方质量，促进临床合理用药。 方法：对我院2011年1―4月份门诊3200张普通处方进行点评、统计和分析。 结果：有420张处方存在不合格现象，占抽查总数的13.1%，其中用药不适宜处方290张，超常处方82张，书写不规范处方48张，分别占全部抽查处方的9.06%、2.56%、1.5%。 结论：门诊处方存在问题较多，处方合格率需进一步提高;抗菌药物滥用严重，需 加强《处方管理办法》、《药理学》、《抗菌药物临床应用指导原则》的学习。
【中图分类号】R-1
【文献标识码】B
【文章编号】1007-8231（2011）10-1598-02 处方是具有注册的执业医师为患者治疗或预防疾病而书写的给药师调配发药的书面 文件，具有法律、技术及经济上的约束力，其书写质量直接关系到患者的健康与生命 、安全［1］。处方点评是发现临床不合理用药的重要手段［2］。通过对不合格处方的分析，可以及时发现问题，并且合理干预，这样有利于提高临床医师用药水平，我院对2011年1―4月门诊3200张普通处方根据《医院处方点评管理规范（试行）》进行点评和不合格处方分析。结果如下：
1资料与方法
1.1资料来源
回顾性抽取2011年1―4月门诊3200张。
1.2点评方法
根据《药品使用说明书》、《临床实用药物手册》［3］、《药物咨询用药安全监测系统（通）》、《抗菌药物临床应用指导原则》，并结合本院处方点评标准和细则，重点从处方书写形式审核内容、用药适宜性和超常处方三方面进行点评，其中任一项不规范即被视为不合格处方。用计算器进行数据分类汇总，根据点评结果统计处方合格率并对其中的不合格处方进行分析。
2点评结果
在2011年1―4月抽查3200张门诊普通处方有420张处方存在不合格现象，占抽查总数的13.1%，其中书写不规范处方48张，超常处方82张,用药不适宜处方290张,分别占总处方数的1.5%、2.56%、9.06%,具体情况详见以下列表（1、2、3）所述:
3存在问题分析
3.1.1处方前汇、正文、后记缺项
主要原因是部分医生对这些项目的重要性不够重视，如：年龄栏不填或以“成”、“儿”代替，这样不利于药师准确判断 医生给患者用药剂量的准确性;门诊号不填，不利于患者查找相关服务信息;临床诊断不填，致使药师不能准确判断、审核临床用药与诊断是否相符。从表1可知，处方缺项占不合格处方的3.8%，主要表现在：部分处方未填写年龄、门诊号、临床诊断及医师未签名。
3.1.2部分处方剂量、单位不规范 ，如：红霉素1支、可的松眼药水1支;用法不清，如：带回自用、外用;未写明具体用法，如：患者，男，20岁，临床诊断为“腹痛待查”，处方：6542（应书写为盐酸消旋山莨菪碱）10mgX1，未写明剂型（是注射液还是片剂），无单位（是1支还是1盒）。
3.1.3药物超剂量使用未注明原因
为了便于药师审核处方，单次剂量和总剂量超剂量使用时，医师必须注明理由，如：例1、患者，女，10岁，临床诊断：慢性支气管炎，处方：0.9%氯化钠注射液250ml+氨茶碱注射液0.375，一日两次静滴。老年人因血浆清除率降低，潜在毒性增加，55岁以上患者酌情减量。例2、患者，男，60岁，临床诊断：高血压病，处方：硝苯地平控释片30mgX30片，30mg，一日一次口服，此处方超过7日用量，医师应批注：慢性病需长期服用药。
3.1.4单张处方从超过5种药品
为提高药物治疗水平，提高临床用药适应症，应针对性限制大处方，每张处方不超过5种药品，如：患者，女，40岁，临床诊断：肺炎，处方：5%葡萄糖注射液100ml+氨溴索注射液30mg,一日2次静滴，0.9%氯化钠注射液250ml+青霉素钠注射液480万u， 每12小时一次静滴，克咳胶囊0.3gX12粒，0.9g，一日两次口服，氨茶碱片0.1gX20片，0.1g，一日三次口服。
3.2超常处方分析
3.2.1同时开具两种相同药理作用药物
例1、患者，男，52岁，临床诊断：急性上呼吸道感染，处方：酚麻美敏片2片，一日三次口服，氨伽黄敏胶囊2粒，一日三次口服。酚麻美敏片每片含对乙酰氨基酚325mg，盐酸伪麻黄碱30mg，氨溴酸右美沙芬15mg，马来酸氯苯那敏2mg，与氨伽黄敏胶囊成分重复。
例2、患者，女，36岁，临床诊断：咳嗽待查，处方：二氧丙嗪片（克咳敏）5mgX9片，5mg，一日三次口服，复方磷酸可待因口服溶液180mlX1瓶，10ml，一日三次口服，复方磷酸可待因含曲普利定，与二氧丙嗪片同属H1受体阻滞剂，可根据病人情况选用其中一种药物。
3.2.2无适应症用药
例、患者，女，30岁，临床诊断:腹痛待查，处方： 0.9%氯化钠注射液250ml+注射用头孢曲松钠3.0g，每日一次静滴，0.9%氯化钠注射液250ml+林克霉素注射液1.2g一日一次静滴，此处方用药目的不明确，缺乏循证医学证据，且无临床二联应用抗菌药物指征，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》相关规定。
3.2.3超说明书用药
此项不合理用药主要表现在药物静滴时未按规定配制溶媒，例、患者，女，57岁，临床诊断：冠心病，处方：0.9%氯化钠注射液250ml+银杏注射液20ml，一日一次静滴，银杏（舒血宁）注射液为银杏叶提取物制成，其物理变化主要由酸碱度的改变所致，当变化后的PH值超出一定范围，有效成分就会变质，在静滴时应按说明书加入5%葡萄糖注射液250ml中使用。
3.3处方用药不适宜情况分析
3.3.1临床诊断与用药不符
例1、患者，男，40岁，临床诊断：病毒性感冒，处方：0.9%氯化钠注射液250ml+注射用头孢曲松钠2.0g，每12小时一次静滴，0.9%氯化钠注射液250ml+利巴韦林注射液0.7g，一日一次静滴。治疗病毒感染应以抗病毒为主，不应用抗生素，使用抗生素可引起不良反应，促使细菌产生耐药，增加合并症。
例2、女，28岁，临床诊断：化脓性扁桃体炎，处方：诺氟沙星胶囊0.1gX12粒，0.2g，一日三次口服，此药主要用于尿路感染和肠道感染，疗效良好，但对呼吸道感染疗效较差。
3.3.2联合用药不适宜
例、患者，男，46岁，临床诊断：急性中耳炎，处方：罗红霉素胶囊150mg，一日两次口服，奥硝唑胶囊0.5g，一日两次均连用4天，氧氟沙星滴耳液0.1mg，一日三次滴右耳，连用3天.抗菌药物3联不符合《抗菌药物临床应用指导原则》规定，此外，大环内酯类的共同特点为：无色有机碱性化合物，难溶于水，易被酸破坏，在碱性抗菌活性较强［4］，建议需联用时应分开服用。
3.3.3适应症不适宜
例、患者，男，30岁，临床诊断：头痛待查，处方：0.9%氯化钠注射液250ml+林克霉素注射液1.2g+维生素C2.0g，5%葡萄糖注射液250ml+参麦注射液50mg，均用一天，诊断为细菌性感染时，方有指征应用抗菌药物。林克霉素为短效半衰期时间依赖性抗菌药，若需使用宜1天多次给药。
3.3.4有配伍禁忌或不良相互作用
例1、患儿，男，5岁，临床诊断：支气管肺炎，处方：罗红霉素颗粒25mgX10袋，50mg，一日两次口服，氨茶碱片0.1gX10片，0.03g，一日三次口服，罗红霉素可抑制氨茶碱的正常代谢，两者联用可致后者血药浓度异常导致中毒。
例2、患者，男，66岁，临床诊断：慢性支气管炎，处方：左氧氟沙星注射液0.2g，一日两次静滴，氨茶碱片0.1gX20片，0.1g，一日三次口服，铝碳酸镁片1.0g，一日三次口服，慢性支气管炎非急性加重期不建议常规使用抗菌药物，左氧氟沙星对茶碱的代谢影响较小，但说明书要求合用时应测定茶碱血药浓度和调整剂量，配伍使用建议慎用，含镁、铝的制酸药，铁剂均可减少左氧氟沙星的吸收，不宜合用。
3.3.5重复用药
例1、患儿，男，5岁，临床诊断：急性上呼吸道感染，处方：小儿清热宁颗粒8.0gX10袋，4.0g，一日三次开水冲服，5%葡萄糖注射液250ml+清开灵注射液10ml，一日一次静滴，这两种中成药均含有相同的中药板蓝根、黄芩、金银花、水牛角等成分。例2、患者，男，29岁，，临床诊断：消化不良，处方：多潘立酮片10mgX10片，10mg，一日三次饭前30分钟口服，甲氧氯普胺注射液10mg，一日两次肌注，多潘立酮片和甲氧氯普胺同属多巴胺受体拮抗剂，作用基本相似，另外两者都能刺激催乳素分泌，合用可加重副作用，两者不必同时使用。
4改进建议
处方点评时提高临床药物治疗水平的重要手段，通过定期进行处方点评，剖析临床用药存在的问题及时发现，合理干预，将有利于提高临床医师合理用药水平。通过本次处方点评发现我院处方合格率为86.9%，处方用药不适宜占不合格处方的69.04%。造成这种结果是因为医务人员对药学知识的缺乏，书写处方的认真程度不够，以及药师对处方把关不严，要提高处方的合格率应从以下方面改进：
4.1领导重视，医药人员共同努力
首先要从领导抓起，使处方书写质量在领导心中具有重要的地位，院领导要有专人分管这方面的工作，科主任要经常抽查，临床医师与药师通力协作，相互学习，相互监督。药师对临床医师书写的不合格处方及时返回指导，通过三方努力才能把处方书写质量提高上去。
4.2加强医务人员的业务学习，增加提高处方质量意识
处方是医师为患者治疗的文字凭据，它直接关系到病人用药的效果和生命安全，因此处方的书写是医疗活动的重要内容之一，处方质量的高低关系到医疗质量和医疗安全［5］，这就要求医生在工作中有高度的责任心，加强对药物药效学，药动力学，药物相互作用及药物配伍禁忌，药物不良反应等方面知识的学习。药师加强合理用药知识学习，努力提高审方能力，做好“四查十对”认真把好发药关和做好发药交代工作，严格执行《医疗机构处方管理办法（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》，按照统一的项目、内容、格式及要求严格书写。
4.3积极开展处方点评
处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，医教科和药剂科应定期进行处方质量检查和点评，每周进行1次，根据《处方管理办法（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》对处方书写质量不定期检查。要切实落实处方书写考核检查制度，做到每周有抽查，每月有检查，使处方书写规范化、标准化。
4.4严格把关，保证用药安全、有效
药剂人员要提高自己的业务水平，丰富自己的医药知识，才能把好窗口关，把好处方的质量关，在调剂中发现不合格的处方拒绝调配，发现问题及时与开方医生联系及时纠正，更正确认后方可调配。同时要落实好处方差错登记制度，经常向医生反馈处方质量信息，当好医生用药的参谋，保证病人用药安全有效，提高医疗服务质量。
综上所述，领导重视，只有使处方点评经常化、加强处方的管理、定期检查和质量监督、提高医师和药师的药学知识、强化医生书写质量意识和药师对处方的监督作用，切实做到严格处方制度，才能提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全有效。
参考文献
［1］吴莲 . 药事管理学［M］. 北京 . 人民卫生出版社. 2005：275
［2］卫生部. 医院处方点评管理规范（试行）. 卫医管发［2010］28号
［3］临床使实药物手册. 人民卫生出版社. 2004.8
［4］徐叔云. 临床用药指南（修订版）［M］. 合肥 . 安徽科技出版社 . 1994.（4）
［5］汪征明、刘华强 . 我院门诊处方质量存在问题和对策 . 2005. 3(3):188
