【www.zhangdahai.com--调研报告】
【关键词】胰岛素；皮下注射；护理 近年来，糖尿病已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。胰岛素是治疗糖尿病的主要药物，患者常需终生用药，以维持其正常的机体代谢及生理功能。因此护理人员掌握注射胰岛素的相关知识和注射技巧非常重要。本文从护理的角度，对皮下注射胰岛素的使用器具、注射方法等护理进展作一综述。
1 注射器具
1.1一次性胰岛素注射器：传统的胰岛素皮下注射使用1ml注射器(也称结核菌素试验用注射器)。近年来国际上有专用于胰岛素皮下注射的塑料一次性注射器，其主要特点是：(1)针尖刻度直接为胰岛素单位，如用对应浓度的胰岛素制剂时，可直接按针管刻度单位抽取药液，从而免去计算。(2)针尖与针管直接连接，无死腔，也不会漏液，故剂量准确没有浪费。(3)针尖经电子磨光，成30°角，很尖锐，且涂有特殊润滑剂，注射时减少痛苦。
1.2胰岛素注射笔：胰岛素笔的特点是体积小、操作简便、注射剂量准确、携带方便。需要注意的是应教育患者使用前将药液容器倾倒混匀，以免胰岛素凝块进入体内致低血糖，而笔芯内的胰岛素含量有时降低。
1.3胰岛素泵：胰岛素泵为电脑控制的高科技产品，胰岛素经由专用的输注皮条，和留置于皮下的针头,通过精确的电脑系统的控制,可以将胰岛素24h持续地输注于皮下,而注射量可以精准到0.11U/小时。模拟人体胰岛功能,每三分钟释放少量的胰岛素维持静息时的血糖浓度,又可以在进餐时根据进食量设定相应的餐前负荷量来控制餐后血糖。
2 注射部位的选择
皮下注射胰岛素以皮肤松驰的部位为宜，常用的注射部位有上臂三头肌、腹部、大腿外侧、臀部、背部等。不同的注射部位，胰岛素的吸收效果不同，发挥作用也不一致。其中腹部最快，然后依次是上臂、臀部及大腿，一般认为这种差别与局部血流有关。蔡玉玲等对上腹、上腹壁、大腿三个部位皮下注射胰岛素的吸收速度进行了研究，认为腿部运动可增加腿部对胰岛素的吸收，而不影响上臂对胰岛素的吸收。肢体处于运动状态时比休息状态时吸收更快。休息时血浆胰岛素在lh后才达到高峰，而运动状态时，血浆胰岛素在40～50min内达到高峰，因此当患者刚刚运动后或准备进行活动之前，应避免在将要活动的肢体上进行注射。研究表明在腹壁注射胰岛素吸收最快，8min达50%，其次是上臂为14min，臀部为14min。因长期在同一部位注射胰岛素易致局部肿胀、硬结形成，影响胰岛素的吸收，所以注射点应经常改变，主张采取多部位轮流皮下注射法，使各部位有间歇期。具体方法是选择臀部、上臂外侧、腹部及股外侧，每个部位可分为15个注射点，按每天3次注射计算，每部位5天，5天后更换另一部位。
3注射方法
张雪花等对胰岛素传统斜刺皮下注射法和垂直皮下注射法进行了研究比较，证实垂直皮下注射法能减轻局部疼痛程度和减少局部不良反应的发生率，是更适合糖尿病患者的皮下注射方法。其具体注射方法为：选择注射区，用75%酒精消毒，待干，左手拇指和食指轻轻捏起局部皮肤，使之形成一皱褶，针头在皱褶顶部垂直刺入，回抽无回血，即缓慢推药，药物注射完后 ,放松皮肤将针头向外拔出约1/3再停留15s，确保药液均被注入，然后按原进针角度迅速拔针，棉球按压3min，力度以皮肤下陷0.5cm为准。
4注射时间
一般情况下普通胰岛素注射后45min开始起效，2h达到高峰，持续时间6h，选择时间常规在餐前30min，有研究者建议餐前15min皮下注射普通胰岛素较餐前30min更为适宜，因为两种注射方法相比病人在餐前和餐后2h血糖无明显差异，并且前者低血糖反应率明显低于后者。另有研究指出，以胰岛功能差的早餐后高血糖及夜间高血糖患者可将胰岛素注射时间改为餐前1h。另外胰岛素的注射时间必须根据患者的血糖来决定。血糖在4.4mmol/L以下，注射后立即就餐，否则就会发生低血糖反应。
5注射剂量
调整胰岛素用量时，遵循血糖宁高勿低原则。短效胰岛素三餐分配是：早餐前多、午餐前最少、晚餐前居中。使用预混胰岛素制剂时宜 2/3早餐前注射、1/3晚餐前注射。从动物胰岛素改为人胰岛素时可能需要适当减 少剂量(减少原剂量1/3)，一般3-5日(或1-2日)调整一次剂量，每日的加减总量不宜过大，一般不超过8u，血糖低时应及时减量。开始应用胰岛素时先用短效胰岛素多次注射，控制满意后再改用其它剂型。睡前可食用少量碳水化合物以防止夜间低血糖。
6相关护理研究
6.1局部皮肤护理：长期皮下注射胰岛素，皮肤局部受理化因素的刺激会出现皮肤红肿、发热、皮下结节，个别患者出现皮下脂肪萎缩或增生，要经常更换注射部位，以防注射部位组织硬化、脂肪萎缩及胰岛素吸收不良。如有硬块或皮肤颜色改变，不能再在上述部位进行注射。使用胰岛素泵的患者如果某部位输注时持续出现皮肤刺激性感觉或发红，则1～2个月内不要在该处3cm区域内输注，更换后原输注部位可外用抗菌药膏或全身应用抗生素。
6.2低血糖反应：低血糖反应除与胰岛素注射的部位、剂量偏差、个体差异有关外,多发生于胰岛素注射后作用高峰时间、注射后及未进餐或活动量过大等，因此护理人员应严格遵守注射时间，剂量要准确，抽吸药液时精确计算和注意瓶装剂量的不同。虽然胰岛素泵能够更加稳定地控制血糖，减少血糖的波动，更安全地降低HbA1C，降低糖尿病酮症酸中毒的发生，但血糖监测对保证成功和安全用泵极为重要，置泵后应每日监测血糖7～8次,及时调整基础输注量及餐前大剂量的值。尤其置泵后3～7d为胰岛素剂量调整期,容易发生低血糖,一旦出现心慌、乏力、饥饿等反应,立即查血糖,根据血糖值及时处理。
6.3胰岛素注射针头的使用期限：美国糖尿病协会认为重复使用注射针是安全而实用的,在家中糖尿病患者自己重复使用是可行的，但针头不应用酒精消毒,以免除去针头的硅表层而增加疼痛。
6.4拔针后针头滴液：临床经常使用的专用注射用笔，如诺和灵笔，在注射胰岛素拔针后会出现针头滴液。张玉玲通过不同注射方法对胰岛素注射剂量准确性影响的研究证实，药物注射完后，将针头向外拔出约1/3再停留，使针头在体内停留形成的临时孔道与注射药液局部有了一点距离，避免了注射局部的药液聚集形成的压力使药液随针头被带出体外。
6.5局部疼痛：传统进针时针头在皮肤内行程长，针头斜面对组织的切割面积大，损伤组织较多，以致针头不慎损伤神经末梢较多，表现为患者疼痛明显。垂直皮下注射时，减少了针头与皮肤及皮下组织的接触面积，进针与拔针均比传统斜刺法快，针头经过真皮组织的距离及时间均短于斜刺皮下注射法，因而局部疼痛减轻。同时，注射针头在局部停留15s后再拔针，药液已在皮下逐渐扩散，避免了拔针时针尖残留药液对真皮组织的刺激。此外捏起皮肤进针的手法，保证了进针空间，增加皮下组织间隙，减轻了药液对皮下组织扩张性刺激引起的疼痛。使用胰岛素泵时，进针深度也需要注意,进针过深针头可能被肥大的脂肪细胞堵塞,而过浅可能导致针头滑出。而相对体形消瘦的患者,针头与皮肤的夹角要小,以免针头穿越脂肪层,插入肌层,导致疼痛和胰岛素吸收的不稳定。
6.6胰岛素泵输注装置阻塞处理：输注装置阻塞为最常见故障，阻塞时可导致胰岛素输注中断，短时间内出现高血糖，处理不当可导致糖尿病酮症酸中毒。当出现阻塞报警时，嘱患者平卧，仔细检查输注装置是否扭曲或有气泡阻塞，如有气泡，应使用快速分离器将泵分离，把空气排出后再接上，如两者均不是，可用1ml注射器吸取无菌生理盐水，从快速分离器隔膜处注入少许，检查Sofe-Set针套管是否堵塞，必要时更换输注装置及输注部位。如已出现高血糖应及时经其它途径注入胰岛素。
