【www.zhangdahai.com--调研报告】
创伤性膈肌破裂(traumatic diaphragmatic rupture,TDR)起病凶险，伤情严重，早期易被合并伤症状掩盖而误诊,对急救护理要求很高。2002年9月至2007年6月本院收治经手术证实的TDR15例，现将急救护理体会报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 15例患者中男12例,女3例,年龄17~64岁，平均34．5岁。受伤至就诊时间0．5~16 h，平均3．5 h。车祸伤7例，坠落伤3例，挤压伤3例，锐器伤2例。闭合性损伤12例，开放性损伤3例。ISS评分均>15分，平均26．1分，伴休克9例，合并血气胸7例次，肝脾破裂3例次，胃肠破裂4例次，腹膜后血肿3例次，颅脑损伤3例次，腰椎及四肢骨折4例次。15例均经手术确诊,术前确诊9例，术中确诊6例。
1．2 手术及结果 均行手术治疗，膈肌裂口长约6~18 cm,左侧13例，右侧2例,均行膈肌修补术，经腹切口11例，经胸切口3例，胸腹联合切口1例。死亡2例，1例死于创伤失血性休克，1例术后死于多器官功能衰竭。
2 急救及护理
2．1 迅速监测生命体征，全面了解伤情，护士要有全身观念及敏锐的急诊思维，仔细观察病情并有预见性，做到
瞬间判断、正确评估、果断处理，判断患者意识状态、气道是否通畅及评估主要脏器损害情况，对清醒患者详细询问患者受伤时的情况及原因等，以便正确判断患者的病情，及时发现危及生命的主要创伤，协助医生尽早做出诊断。
2．2 严密观察有无呼吸困难、反常呼吸、纵膈移位等变化，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，中流量给氧，监测血氧饱和度情况，密切观察有无呼吸衰竭表现，必要时协助医生行气管插管或气管切开术，符合机械通气的给予辅助呼吸。张力性、开放性气胸、连枷胸者给予减压、封闭伤口、胸壁固定等急救处理，做好急诊行胸腔闭式引流术的准备。
2．3 留置针快速建立2条静脉通道以防治休克，急查血常规、出凝血时间、血型，做好备血准备，密切观察血压、脉搏、面色、尿量、四肢皮肤温度变化。协助做好床边X线、B超等相关检查，以进一步明确诊疗方案。本病早期手术可降低死亡率、减少并发症、提高治愈率，故一经确诊应及时手术治疗[1]。护士需迅速做好备皮、备血 、药敏试验、实验室检查、留置尿管等术前准备工作，酌情给予胃肠减压 、胸腔闭式引流等。
2．4 心理护理 本症病情急，伤情复杂，进展迅速，患者多紧张、悲观、恐惧、易激惹，抢救治疗的环境及进行性呼吸困难可加重患者恐惧心理。护士要关心、同情、安慰患者，操作时动作轻柔准确，消除患者不良心理因素，帮助树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。应主动与患者家属沟通，让其明了患者的病情及救治方案，以取得理解和支持，也是提高治疗效果、减少医患纠纷的重要环节。
2．5 病情观察 TDR临床表现各异，初期往往被严重损伤掩盖，易误诊，应加强巡视、监测，全面掌握病情变化，发现异常情况及时报告医生。伤后出现胸痛伴同侧肩部放射痛是隔肌损伤的典型表现[2]。伤侧呼吸音减弱、消失，听诊闻及肠鸣音，胸部闭和伤出现舟状腹,剧烈腹痛、呕吐等消化道症状，腹部闭合伤出现胸部症状,胸腹穿透伤出现无腹部原因的肠梗阻等均为TDR之表现。患者常喜欢伤侧高坡卧位，腹部微曲以减轻疝入物对纵隔及健侧肺的挤压和牵拉痛，对诊断有一定帮助，及时准确的观察和监测对本症的诊治十分重要。
2．6 注意观察胃管、尿管及胸腔引流管情况。胃管引流出血性液应警惕出现绞窄性肠梗阻，尿色、量可了解有无泌尿系统损伤及休克纠治情况，胸腔引流血、气等可协助判断胸部损伤情况。如胸腔引流量每小时超过100 ml或术后3 h超过500 ml，提示胸内可能有活动性出血。应保持引流管的通畅，避免管道扭曲、脱落、受压、管腔阻塞，做到及时准确反映病情，为抢救提供可靠依据，在患者转运途中需配备急救物品，确保应用。做好患者搬运及转运监测，及时发现病情变化并协助医生处理，同时做好抢救记录和交接班工作。
2．7 术后密切观察生命体征、血氧饱和度、尿量、末梢循环变化及胸、腹部体征，注意有无呼吸困难及腹肌紧张，腹部有无压痛、反跳痛，休克是否完全纠正等，同时注意其他合并伤的变化。中流量给氧，麻醉清醒后半卧位以利呼吸和胸腔引流，鼓励患者有效咳嗽与深呼吸，酌情应用镇痛剂，每2~3 h协助翻身、拍背，雾化吸入2~3次/d，必要时予以吸痰。妥善固定引流管并保持通畅，若胸腔闭式引流72 h后引流量
