【www.zhangdahai.com--调研报告】
[摘要] 目的 采用宫腹腔镜联合应用下治疗输卵管阻塞性不孕症,探讨其方法和临床效果,并与开腹手术治疗输卵管阻塞性不孕症比较。方法 经宫腹腔镜检查后,对伞端粘连闭锁者行输卵管造口,对其他部位阻塞者行输卵管间质部插管至输卵管开口,疏通输卵管后行通液,共治疗输卵管阻塞性不孕症46例。并与开腹手术治疗输卵管阻塞性不孕症25例进行比较。结果 46例共92条不通畅输卵管,经使用此法后82条获得再通,再通有效率达89.13%。与开腹手术治疗输卵管阻塞性不孕症相比,术中出血、排气时间、住院时间及疼痛方面差异均有统计学意义(P0.05)。结论 采用宫腹腔镜联合应用治疗输卵管阻塞性不孕症,临床效果优于开腹手术,手术创伤小、痛苦少、切口美观、恢复快、治疗效果好,可有效提高输卵管再通率,减少盲目插管所致损伤,可有效治疗输卵管阻塞性不孕症。
[关键词] 输卵管阻塞;宫腹腔镜;不孕症
[中图分类号] R713.7[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)34-142-02
在女性不孕症患者中,输卵管因素所致的不孕症居首位,尤以输卵管阻塞性病变常见,文献报道其发病率约为20%～50%[1],而且近年来有逐渐增加的趋势。治疗输卵管因素所致的不孕症方法主要有子宫输卵管碘油造影、通液试验和抗炎治疗,但疗效欠满意。就现阶段而言,有效治疗输卵管性不孕的主要方法是手术,但传统的开腹手术治疗存在很多不足之处,而单用腹腔镜手术也只能解决输卵管远端阻塞及盆腔粘连,对于输卵管近段阻塞或输卵管管腔内粘连(通而不畅)者往往无效。而宫腔镜与腹腔镜联合用于诊治女性不孕症,被认为是诊断输卵管性不孕的金标准。临床将宫腔镜与腹腔镜联合用于治疗输卵管因素所致的不孕症,可以避免开腹手术和单独应用宫腔镜或腹腔镜缺点,可有效提高输卵管再通率,并且手术创伤小,痛苦少,切口美观,恢复快,治疗效果好,受到广大患者欢迎。
我院于2006年开始采用宫腹腔镜联合应用下治疗输卵管阻塞性不孕症,取得了较好的效果,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组46例患者为我院2006年10月～2009年6月的就诊病人,治疗前均经过子宫输卵管造影检查诊断为双侧输卵管阻塞,其中输卵管伞端阻塞18例,其他部位阻塞28例,平均年龄21～39岁,平均28岁。其中原发性不孕9例,继发性不孕37例。对照组25例为同期开腹治疗输卵管阻塞患者。所有患者均无其他急慢性疾病,各有关临床检验结果均在正常范围,并且已排除男性不孕因素。
1.2方法
1.2.1术前准备月经干净后3～7d,无同房史,全面妇科检查。白带常规、血常规、肝肾功能、凝血功能及心电图检查正常,无内外生殖器急性炎症。无严重心肺疾患等禁忌证,行常规术前谈话,并做好术前准备。
1.2.2设备腹腔镜采用奥林巴斯电子腹腔镜及其腹腔镜手术操作器械。宫腔镜采用奥林巴斯宫腔镜。
1.2.3麻醉采用全麻或腰硬联合麻醉。
1.2.4宫腹腔镜手术操作方法患者采用膀胱截石位,置放腹腔镜后采用头低臀高位,首先进行盆腔检查,并对不同病变进行治疗,对伞端粘连闭锁者,先分离粘连再行输卵管造口,对其他部位阻塞者行输卵管间质部插管至输卵管开口,疏通输卵管后行美蓝通液,检查输卵管通畅情况。腹腔镜手术操作结束后,冲洗盆腔,吸清积液。在腹腔镜直视下,行宫腔镜检查术,扩张宫颈后,用5%葡萄糖液或0.9%的氯化钠注射液作膨宫液,缓慢置入宫腔镜,依次检查宫底、宫角、输卵管开口、宫体、宫颈管,对阻塞者行双侧输卵管插管通液术。用1.6mm的医用塑料导管插入输卵管开口处,难插者经输卵管间质部插管送入0.0035英寸超滑导丝到达阻塞部位进行疏通,先推注稀释美蓝液,在腹腔镜直视下,见美蓝液向输卵管伞端流出至盆腔,表明该侧输卵管通畅,然后继续注入地塞米松5mg,糜蛋白酶1支,庆大霉素8万U,生理盐水20mL混合液。对侧操作相同。术后6例患者腹腔镜内置放0.5%甲硝唑100mL。术后腹壁小切口以4个0薇乔线缝合筋膜及皮内缝合皮肤,术后2～4d行输卵管通液一次,用药同上,3～5d后出院。
1.2.5开腹手术行下腹纵切口,探查后通液,针对病因进行治疗。
1.2.6输卵管通畅程度的诊断标准(1)输卵管通畅:推注美蓝液时无阻力,宫腔内无返流,美蓝液在输卵管内充盈并经伞部溢出流畅为输卵管通畅;(2)输卵管通而不畅:若有一定阻力,宫腔内美蓝液有部分返流,反复加压推注后阻力下降,伞部流出少量美蓝液呈细滴珠状为输卵管通而不畅;(3)输卵管不通:若注入时阻力大,美蓝液全部返流,输卵管未充盈,伞部无美蓝液流出为输卵管不通[2]。
2结果
46例92条不通输卵管,达到再通标准(1)者为82条,再通成功有效率达89.13%。经宫腔镜与腹腔镜联合应用治疗后随访12个月妊娠17例,妊娠率36.96%(17/46),1例异位妊娠,异位妊娠发生率2.17%(1/46)。对照组25例50条输卵管,达到再通标准(1)者为34条,再通成功有效率达68%,随访12个月妊娠7例,妊娠率28%(7/25)。
3讨论
临床对于输卵管性不孕患者,较常使用输卵管通液或碘油造影进行检查和疏通输卵管。但常规输卵管疏通术有很多缺点,如透视下经输卵管开口插管成功率低、假阳性率高,术者及患者在X线下暴露时间过长,且当碘过敏时无法进行造影,也较难同时了解是否有宫内因素造成不孕。本方法用电子宫腔镜经生殖道行无创检查,在腔镜直视下经输卵管开口插入输卵管导管行梗阻的输卵管疏通,并在腹腔镜观察下证实疏通效果,可以解决输卵管间质部、峡部及壶腹部近段阻塞。而且宫腔镜检查下行输卵管梗阻疏通术还具有以下优点:假阳性率低,防止过度治疗;腔镜直视下经输卵管开口插管成功率高,常大于99%;非暴露X光下有利于患者再通成功后早期受孕;碘过敏患者亦可疏通;可同时明确不孕有无宫内因素。
盆腔炎、多次人流术或药流术、手术创伤、子宫内膜异位症以及宫内节育环等可引起下腹疼痛和不孕。输卵管阻塞、扭曲积水、伞端包裹是不孕症的主要原因[3],且感染为输卵管性不孕常见的因素[4]。由于输卵管病变阻碍了输卵管运行精子,摄取卵细胞及把受精卵运到宫腔的作用而导致不孕。我们疏通输卵管后经导管注入了具有杀菌作用的庆大霉素8万U、有助于炎性纤维化物质溶解的α-糜蛋白酶5mg及地塞米松10mg,结果表明,通过辅以药物治疗,病人取得了较好的疗效。
宫腹腔镜联合手术治疗输卵管阻塞性不孕症有较多优点,腹腔镜能直视盆腔内宫体周围、输卵管、卵巢及其周围的病变情况,能准确判断有关输卵管扭曲、增粗、伞端形态变化及是否闭锁,盆腔内有无粘连等,在腹腔镜下分别进行盆腔粘连分解术、输卵管伞端造口术,对输卵管远端的病变疗效好。联合宫腔镜检查还能发现引起不孕症的宫腔异常或病变[5],而且在腹腔镜监视下,经宫腔镜插管加压通液可直接观察输卵管通畅情况,根据插管注液时的阻力,宫腔内是否逆流,输卵管有无膨胀以及伞端是否有液体流出,流出的形态如何等作出全面分析评价。同时可疏通输卵管内的“栓子”和分离轻微的粘连,使一部分在输卵管碘油造影中通而不畅的变为通畅,提高再通率[6]。
宫腹腔镜联合手术治疗输卵管阻塞性不孕症与传统开腹手术治疗比较来说,术中出血较少、排气时间早、住院时间较短及疼痛较轻,差异均有统计学意义(P0.05)。传统开腹手术治疗以上病变手术创伤大,术后粘连机会多,腹部切口疤痕明显,不易被病人所接受,尤其不为现代爱美女性所接受。由于腹腔镜手术创伤小、切口美观、痛苦少、恢复快、治疗效果好,受到病人欢迎。而且联合宫腔镜,与单一内镜治疗相比,联合手术实现了两种微创手术的优势互补,患者只需经历一次麻醉,一期手术则可完成不同部位的手术,降低了手术风险,也不增加患者痛苦[7]。宫腹腔镜联合手术对输卵管阻塞性不孕症的诊断和治疗有重要的意义,值得推广应用。
[参考文献]
[1] 朗景和,吴宝帧. 要重视不孕症的诊断和治疗[J]. 中华妇产科杂志,2004,24(4):194.
[2] 曹泽毅. 中华妇产科学(下册)[M]. 北京:人民卫生出版社,1999:2336.
[3] 吴有为,夏似秀,黄敏丽. 诊断性腹腔镜在妇科和内外科中应用价值――附127例分析[J]. 中国内镜杂志,2005,3(2):47.
[4] Garcia-Ulloa A C,Arrieta O. Tubal occlusion causing infertility due to an exceccive inflammatory response in patients with predisposition for keloid formation[J]. Med Hypotheses,2005,65(5):908-914.
[5] 林金芳,冯瓒冲,丁爱华. 实用妇产科内镜学[M]. 上海:复旦大学出版社,2001:382.
[6] 左文莉. 四种输卵管通畅检查方法比较[J]. 中华妇产科杂志,2006, 31:29-31.
[7] 夏恩兰,冯力民,段惠兰,等. 宫腔镜联合腹腔镜在妇科手术中的应用[J]. 中华妇产科杂志,2004,33(3):178-179.
(收稿日期:2009-10-09)
