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[摘要] 目的 探讨加强围手术期临床护理是保障后腹腔镜治疗上尿路结石手术顺利进行和促进患者痊愈的重要性。方法 对后腹腔镜治疗的136例上尿路结石患者的围手术期护理进行回顾性分析。结果 本组136例患者除4例肾盂结石上移至肾盏致手术失败改开放外,余皆成功;术后平均住院时间5.3d;术中术后未发生其他并发症;双J管均于术后4～6周经膀胱镜拔除;术后随访4～18个月,发现肾积水减轻或消失,肾功能改善或恢复。结论 随着后腹腔镜治疗上尿路结石术在临床上的应用,也给临床护理提出了新的要求。只有术前加强心理护理、完善准备、术后密切观察病情变化、注意预防并发症、出院时加强宣教,才能有效地防治各种并发症,提高手术的成功率和促进患者痊愈。
[关键词] 腹腔镜;肾盂、输尿管切开取石术;护理
[中图分类号] R691.4;R473 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)28-87-02
腹膜后腹腔镜下肾盂、输尿管切开取石术是近年来兴起的一种微创手术方式,具有创伤小、出血少、痛苦轻、
恢复快等优点,术后1～3d可下床活动,缩短住院天数,术后1个月可恢复正常工作,其逐渐取代了传统的开放手术,被越来越多的医生及患者认可,广泛地应用于临床,同时也给临床护理提出了新要求。我科自2005年5月～2007年12月对136例肾盂、输尿管结石患者采用腹膜后膜腔镜下肾盂输尿管切开取石术,效果良好,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组136例中男79例,女57例。年龄16岁～70岁,平均年龄46.3岁。肾盂结石14例(左侧8例,右侧6例),输尿管结石122例(左侧61例,右侧52例,双侧9例)。输尿管上中段结石103例,下段结石19例。136例均有不同程度的肾积水。结石直径0.7～2.3cm。病程1个月～6年。98例有1次或多次“肾绞痛”史,其中39例伴有“泌尿系感染”疾病,47例伴有“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”、“慢性支气管炎”等慢性病。其中39例术前经体外冲击波碎石治疗1～5次或输尿管镜碎石治疗失败。术前经B超、KUB、静脉肾盂造影或逆行肾盂造影等检查证实,术前分别予以“降压、扩管、降糖、控制感染”,使病情稳定。
1.2手术方法
所有患者都在气管插管全麻下进行,取健侧卧位,分别取腋后、中、前线建立操作通道,自制水囊充水500～700mL扩大腹膜后间隙,分别置入套管及操作器械[1]。进入腹腔后腔隙后,首先分离背侧,找到腰大肌,然后向前分离打开Gerota氏筋膜找到肾脏。在肾下极水平分离找到输尿管,沿输尿管上、下探查找到结石段,内藏式切开刀切开输尿管或肾盂,取出结石后,直视下置入7、8F双J管作为内引流。输尿管切口应用4-0或5-0可吸收肠线间断缝合1、2针;肾盂切口连续缝合。引进指套标本袋将结石取出,放置腹膜后硅胶引流管。各皮肤通道缝合1～3针。留置尿管。
1.3结果
本组136例患者除4例肾盂结石上移至肾盏致手术失败改开放外,余皆成功。手术60～230min,平均时间112.6min;术中出血量50～210mL,平均出血量85mL。术后均静脉滴注抗生素预防感染。术后第1天即可下床活动并进食,不需用止痛剂。术后住院时间3～12d,平均5.3d;术后15～30d恢复正常,平均21.6d。除9例术后发生尿漏3~8d外,其余患者的引流管均于术后2～5d拔除。术中术后未发生其他并发症,均未输血。双J管均于术后4～6周经膀胱镜拔除。术后随访4～18个月,B超或KUB+IVP等检查发现肾积水减轻或消失,肾功能改善或恢复。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理稳定病人情绪,消除恐惧心理及由于疾病造成的心理压力,加上患者对这一新手术方式缺乏了解,病人及家属存在各种顾虑,担心手术的疗效,因此护士应配合医生向患者及家属介绍手术的优越性、安全性,耐心做好患者术前的思想工作,消除顾虑,增强对手术的信心,使其以最佳的心理状态配合手术。
2.1.2术前准备包括全身常规化验和检查;KUB检查、排泄性尿路造影和静脉造影、B超、CT等泌尿系常规检查;术前8h禁食、4h禁水,术前当晚灌肠、术前留置胃管等胃肠道准备等。充分了解患者全身及泌尿系统情况,有无手术禁忌证,充分估计手术危险度及发生可能[2]。
2.2术后护理
2.2.1生命体征的监测每30min测生命体征及血氧饱和度1次,连测8h,并做好记录,了解术中出血及尿量情况。
2.2.2维持呼吸功能常规全麻术后护理。去枕平卧位6h,头偏向一侧,以便及时清除口腔内分泌物及痰液,保持呼吸道通畅,并保持口腔清洁。每天用生理盐水口腔护理1次。由于腹膜后腹腔镜手术需要在腹膜后间隙人工建立CO2气腹,使膈肌上抬,影响患者的呼吸,同时CO2气腹造成CO2大量吸收,气体通过微循环进入血液,可造成高碳酸症[3],严重时可发生肺栓塞[4]。因此术后常规给氧,观察呼吸情况,监测血氧饱和度。
2.2.3伤口及各种引流管的护理及观察观察伤口无有渗血、渗液。保持伤口清洁、干燥,换药时严格无菌操作,观察3个小切口的生长情况。根据不同引流管的特点分别做好护理,定时挤压引流管,保持通畅,观察各种引流液的量、色、性质,并及时记录。如胃肠动能恢复快,可尽早拔除胃管,一般术后24h拔除。腹膜后引流管一般术后2～5d拔管,引流液为淡血性,如引流量超过100mL/h[5],应及时报告医生处理。如引流液出现水样液体且量较多,则考虑漏尿的可能。本组9例因漏尿而延迟拔管。留置尿管一般在术后4～7d可拔除,应保持尿管通畅,妥善固定,做好尿道口及会阴护理,并嘱患者多饮水,2000mL/d以上、以防止泌尿系感染发生。
2.3术后并发症观察及护理
2.3.1腹胀常因患者胃肠蠕动没完全恢复、进食过早所致。因此鼓励患者尽早下床活动,可促进胃肠蠕动的恢复。胃肠蠕动完全恢复后再予以进食,以减轻腹胀并发症。
2.3.2皮下气肿多见于特别肥胖及手术时间过长的病人。由于操作架活动时,气体漏到皮下,造成皮下气肿。应观察病人的面色、皮肤温度及皮下有无气肿、血肿等,发现异常及时通知医生。
2.3.3 声音嘶哑,咽、喉部不适 由于气管插管全麻损伤气管黏膜,加上全麻没有清醒,咳嗽反射较弱,易发生声音嘶哑,咽、喉部疼痛,咳嗽、痰多,护理重点是鼓励患者尽早下床活动,深呼吸,进行有效咳嗽、咳痰,协助患者翻身拍背,及时清理呼吸道分泌物,必要时应用化痰药物及雾化吸入治疗等。
2.3.4肩部酸痛是术中健侧肩部受压所致,多见于手术时间过长的病人。术中肩部垫软垫,缩短手术时间,可减少该并发症的发生。
2.3.5术后漏尿的护理时间3～8d,故加强护理非常重要。术后要密切观察尿管是否通畅,定时观察尿量并挤压尿管,保持引流管通畅,正确记录引流液的量,及时报告医生。加强基础护理,及时为患者更换污染的床单和衣裤,保持皮肤清洁干燥。及时更换敷料,应用足量有效的抗生素,减少泌尿系感染。
2.4出院宣教
告知患者术后4～6周回院拔管及不拔管的后果。提醒患者定期复诊,加强宣教拔管时间的重要性,并做好记录。同时向患者说明多饮水的重要性,指导患者不做四肢与腰部的同时伸展动作,不做突然的下蹲动作及重体力劳动。告知患者置管期间要做好自我护理,严密观察有无血尿、腰酸、尿频、尿急、尿痛等发生,若有不适及时随诊,定期复查肾功能。并嘱平时适量多饮水,以防止泌尿系感染和结石复发[6]。
3讨论
腹膜后腹腔镜下肾盂输尿管切开取石术与传统的开放切开取石手术相比,具有创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快的优点。但也存在相关并发症,尤其可能发生高碳酸症,严重时可发生肺栓塞,因而在护理上有新的要求。因此,护理人员对镜下手术的理论知识应有充分的认识,并全面掌握病人的情况,有针对性地开展健康知识宣教和心理护理,实施正确的术前、术后护理,才能有效地防治各种并发症,提高手术的成功率。
[参考文献]
[1] 张旭,叶章群,宋晓东,等. 腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较[J]. 中华泌尿外科杂志,2002,23(6):332- 334.
[2] 刘国礼. 现代微创外科学[M]. 北京:科学出版社,2003:646.
[3] 周红,沈汉斌,徐立勤,等. 9例外伤性脾破裂患者行腹腔镜保脾术的护理[J]. 中华护理杂志,2003,38(5):388-389.
[4] 康福霞,曳凤泉,孟俊华. 泌尿外科后腹腔镜手术的护理[J]. 第四军医大学学报,2002,23(24):2285.
[5] 黄人健,田力. 护士手册[M]. 北京:金盾出版社,1999:338-339.
[6] 苏玉珍,廖小玲,冯冰. 留置双J管期间的观察与护理36例[J]. 实用护理杂志,2003,19(9):45.
(收稿日期:2009-03-04)
