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[摘要] 目的:探讨康复护理训练对脑卒中后吞咽障碍患者摄食-吞咽功能的影响。方法:对46例脑卒中患者采用吞咽障碍疗效评价为观察标准,进行系统康复护理训练治疗(发声训练、吞咽训练、舌咽运动训练等),观察患者摄食-吞咽功能改善情况。结果:经系统康复护理训练,患者摄食-吞咽功能得到了不同程度的改善。结论:康复护理训练对改善脑卒中后吞咽障碍患者的摄食-吞咽功能有重要意义,提高了患者的生存质量。
[关键词] 脑卒中;吞咽障碍;康复护理
[中图分类号] R255.2 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)06(c)-101-03
吞咽障碍是脑卒中的常见临床症状及并发症,25%～50%的急性脑卒中患者存在吞咽困难[1],急性期吞咽困难的发生率为41%,慢性期为57%,其中少部分患者临床表现为“无症状”吸入食物或液体,即沉默性误吸,若得不到及时有效的处理,重者窒息,当场死亡,轻者发生吸入性肺炎、电解质紊乱、脱水、营养不良、恶病质等一系列并发症,使病死率增高,住院时间延长,费用增加。因此,强调对脑卒中患者吞咽困难早期诊断、早期评定、早期护理,将对改善患者生活质量,降低致残率和病死率具有重要意义。现将脑卒中患者吞咽障碍的康复护理训练体会总结如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年2～11月共治疗46例患者,均为经脑CT或MRI确诊的脑卒中患者,其中,脑梗死32例,脑出血14例,全部患者均符合1995年全国第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准[2],并经头部CT证实。所有患者均无意识障碍,无口腔及咽喉占位病变,生命体征平稳,神经学体征不再进展。其中,男29例,女17例;年龄46～78岁;病程2 d～1个月。
1.2 诊断标准
①既往脑卒中病史;②饮水呛咳、吞咽困难和构音障碍;③软腭反射消失,咽反射减弱,舌肌运动困难,无舌肌萎缩;④病理性脑干反射及情感障碍。
1.3 吞咽能力分级标准
按吞咽障碍程度分级标准[3]进行评估,46例患者中轻度吞咽困难24例,中度吞咽困难17例,重度吞咽困难5例。所有患者均有饮水呛咳、吞咽困难等主症,但既往均无严重心肺疾患,如COPD、哮喘、支气管炎、心功能不全、低血压及心律失常。
2 护理措施
2.1 心理护理
心理护理是吞咽功能训练成功的保证[4],对患者进行及时的心理疏导,调节患者的情绪低落、急躁易怒、悲观、抑郁等心理状态,可减轻患者的心理负担,使患者增强自信心,积极配合治疗。
2.2 康复护理
2.2.1 康复训练目的
康复训练一方面可改善肌肉的灵活性和协调性,提高与吞咽有关的神经肌肉运动的协调性,使参与吞咽功能的神经肌肉逐渐恢复功能;另一方面早期训练可防止咽部肌群发生废用性萎缩。
2.2.2 康复护理措施
2.2.2.1 基础训练①发音运动训练:训练时先利用单音单字进行康复训练: 如嘱患者张口发“ā”音,并向两侧运动发“yi”音, 然后再发“wu”音, 也可嘱患者缩唇然后发“f”音, 像吹蜡烛、吹口哨动作, 通过张闭口动作促进口唇肌肉运动。②颊部、喉部内收肌运动训练:嘱患者做吮手指动作,2次/d,每次反复做5次,或用小指沿患者齿龈部摩擦,而后以半圆运动向外推颊部。嘱患者轻张口后再闭上,鼓起腮,使双颊部充满气体,轻轻吐出,以刺激颊肌和软腭的运动。③舌肌、咀嚼肌运动训练:用湿纱布轻轻地把持舌部进行不同方向的运动,然后将舌还原,轻托下颌以磨牙咬动10次。为了抑制舌的高张力,可把手放在患者的颌下、口腔底部软组织区,用手向上、向前推压软组织做半圆形运动。当患者舌的运动功能有所改善时,可先进行舌肌和咀嚼肌的按摩,然后再鼓励患者将舌尽力向外伸出,舔下唇及左右口角,后再舔上唇及硬腭部,然后将舌缩回,在唇内侧向外推顶嘴唇的不同部位,或闭口做上下齿互叩及咀嚼动作,以促进其运动功能的进一步正常化。可分别于早、中、晚饭前进行,5 min/次。④ 寒冷刺激:5%葡萄糖5 ml浸湿的无菌棉签10根,冰冻2 h以上备用。用冰棉签直接轻轻刺激患者软腭、舌根及咽后壁,然后反复训练患者做空吞咽动作。操作时注意棉签在口腔中停留不超过5 s。在用餐前进行此项训练,有利于患者形成条件反射,且葡萄糖的微甜可以刺激腺体分泌。⑤ 呼吸道的训练。呼吸训练:深吸气-憋气-咳出,一般在进食时进行此项训练,目的是提高咳出能力及喷出残留在咽喉部的食物残渣,以防止吞咽时食物误吸入气管[5];咳嗽训练:努力咳嗽,建立排除气管异物的各种防御能力,引起咽下反射, 防止误咽。⑥ 反复轮换吞咽:每次进食吞咽后,应反复做几次空吞咽,使食块全部咽下,作用为除去咽部残留物, 强化吞咽意识。⑦ 特殊的吞咽技术。超声门上吞咽[6]:教患者紧紧地屏气,然后用力吞咽。有助于清除会厌谷内存留的食物。Mendelsohn 技术[7]:吞咽时,让舌根与咽后壁接触时间延长数秒,以使喉上提。该技术增加了舌的驱动力,用于喉上提及环咽肌开放障碍的患者。
2.2.2.2 摄食训练①进食环境:营造轻松、愉快的进食环境,进餐前先安排患者安静休息,时间不少于30 min。②口腔护理:由于口腔卫生不良而孳生的细菌和胃液反流产生的高酸度误咽物与误咽性肺炎有关[8],故进食前后必须进行口腔护理,认真清洁口腔,同时口腔护理还可以防止口臭、口垢,促进食欲。③进食体位:坐位时身体坐直,前倾约20°,颈部稍向前弯曲,利于食物进入食管;半卧位时躯干与地面不低于45°角,头部前屈,瘫痪侧肩部以软枕垫起,利于食物向舌根运送,还可以减少向鼻腔反流及误吸的危险,进食后为避免食管反流,应保持坐立位0.5～1.0 h。④食物在口中位置:进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的健侧舌后部或健侧颊部的位置,这样有利于食物的吞咽[9]。⑤ 调整进食的一口量和控制速度:一口量即最适于吞咽的每次摄食入口量,正常人约为20 ml。训练时一般先以少量(3～4 ml)试之, 然后酌情增加[10]。每口进食量在2～20 ml,每口等前一口吞咽完全后再喂,避免2次食物重叠入口的现象,作用为减少误咽的危险[11]。⑥食物的分配和形态:食物的分配要恰当,以少食多餐为原则。食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段,本着先易后难的原则来选择。如先给予易吞咽的流质饮食;随着吞咽功能的改善,将食物做成冻状、粥状,利于食用及消化,例如蛋羹等;然后过渡到糊状、普食。避免对疾病不利的食物和刺激性强的食品。脑卒中急性期易并发应激性溃疡[12],因此,应避免过热、过硬、刺激性强的食物。同时尽力将食物制作得适合患者的口味,让患者有良好的进餐感觉,以满足其饮食需要。
2.2.3 康复训练前后应注意的问题
①多与患者家属沟通,告知吞咽障碍的并发症、护理目的及康复护理训练可能带来的呛咳、窒息等风险,取得其理解和配合,以减少医患纠纷的发生。②咳嗽、痰多、喘息的患者在进食前必须做清洁排痰工作,排痰后让患者充分休息后再给予进食。应注意老年人进食后不易立即刺激咽喉部,以免引起恶心、呕吐而误吸。③进食前后需留心观察患者的反应。④对于无咽反射或咽反射活跃的患者先作冰块刺激及吞食训练,确定能安全进食后,再作治疗性进食,同时记录患者的训练情况及反应。⑤严格控制进食的节律,确定食物完全吞咽下去后才进食第2口食物。
2.2.4 呛咳的处理
呛咳时应立即停止进食,并让患者头低腰弯,在患者肩胛骨之间由下向上快速连续拍击,使食物残渣咳出,或者站在患者背后,将双臂绕过胸廓下双手指交叉,对横膈施加一个向上猛拉的力量,产生一股气流经过会厌,使食物残渣喷出,必要时用吸引器吸出或者支气管镜取出,以挽救患者生命。
2.2.5 在康复训练及护理中的观察与指导
2.2.5.1 操作者在训练吞咽过程中注意事项①咀嚼、吞咽及喝水的速度,有无呛咳。用杯子饮水时,杯中的水应至少保留半杯,以避免患者低头饮水增加误吸的危险。吞咽困难的患者不应使用吸管饮水,因为用吸管饮水需要较复杂的口腔肌肉功能,最易导致误吸。②进食量及所需帮助的程度。③疲劳程度、生命体征及面部表情等。疲劳有可能增加误吸的危险,进食前应注意休息。
2.2.5.2 其他注意事项在观察训练吞咽时,为了清除容易残留在口腔各个部位的食物,还应注意以下几点,①空吞咽与交互吞咽:每次进食吞咽后,应反复作几次空吞咽,然后再进食。亦可每次进食后饮极少量的水(1～2 ml),这样既有利于刺激诱发吞咽反射,又能达到除去咽部残留食物的目的。②侧方吞咽:让患者下颌分别左、右转,作侧方吞咽,可除去梨状隐窝部的残留食物。③点头样吞咽:当颈部后屈,会厌骨变得狭小,残留食物可被挤出,继之,颈部尽量前屈,形似点头,同时作空吞咽动作,便可去除残留食物。④颈部旋转训练:训练患者咽下时头部向麻痹侧旋转,该训练能使咽腔健侧的食管口扩大,以便食物无障碍地通过梨状窝。
2.3疗效标准
参照藤岛一郎吞咽疗效判断标准[13]:①≥9分,基本痊愈;②6～8分,明显好转;③3～5分,好转;④1～2分,无效。对入院患者48 h 内进行评分,经过1～3周治疗、护理后再次进行评分(表2)。
3 结果
经早期康复护理训练7～20 d后,按吞咽障碍程度分级及藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准进行评估,评价较治疗前明显改善。本组5例重度吞咽困难患者痊愈0例,明显好转1例,好转2例,有效率为60.00%;17例中度吞咽困难患者痊愈3例,明显好转10例,好转2例,有效率为88.24%;24例轻度吞咽困难患者痊愈19例,明显好转5例,有效率为100 %;总有效率为91.30%。
4 讨论
通过临床实践,笔者认识到只要符合吞咽功能训练标准,早期、科学、合理的康复护理训练能有效地缩短病程,促进疾病康复,因此要努力使这项康复训练的护理水平进一步提高,更好地服务于患者,以提高患者的生活质量。
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(收稿日期:2010-04-27)
