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[摘要] 目的：探讨椎弓根内固定、椎体间植骨融合术在治疗腰椎间盘突出症伴椎体滑脱中的应用及其疗效。方法：对71例腰椎间盘突出症伴椎体滑脱患者行后路次全椎板切除减压、椎间盘髓核摘除、椎体间隙植骨融合、并行椎弓根内固定术。结果：71例患者随访6个月～3年（平均1.8年），优良率为95.8%。本组3例患者术后出现暂时性神经根牵拉现象，1周后症状消失，无切口感染及其他并发症发生。6～12个月经X线片复查70例显示椎体间骨性融合。结论：腰椎间盘突出症伴椎体滑脱，在解除椎间盘突出压迫神经根的同时，行椎体间植骨融合和椎弓根内固定，能有效解除神经根的致压因素，提高植骨融合率，增加脊柱的稳定性，促进术后功能的恢复。
[关键词] 腰椎间盘突出症；腰椎滑脱症；内固定；后路减压；植骨融合术
[中图分类号] R681.5 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）07（a）-046-02
The applicatian of screw system in lumbar disc herniation with lumbar spondylolisthesis
HE Zongzhan
Chinese People′s Liberation Army 71352 Troops Hospital, Henan Province, Anyang 455000, China
[Abstract] Objective: To discuss the therapeutic effect of transpedicular screw fixation combined with intertransversal fusion procedures in lumbar disc herniation with lumbar spondylolisthesis. Methods: 71 patients of lumbar disc herniation with lumbar spondylolisthesis were treated with the posterion-subtotal laminectomy for decompression, removal of nucleus pulposus, intertransversal fusion procedures and transpedicular screw fixation. Results: 71 patients were followed up from 6 months to 3 years with an average of 1.8 years. The excellent and good race was 95.8%. 3 cases had temporal nerve root drag after operation, and relieved after one week. No wound infection and other complications occurred. The interspinal solid fusion was observed in 70 cases in X ray between 6 to 12 months after operation. Conclusion: In the treatment of lumbar disc herniation with lumbar spondylolisthesis, the operation can lift the oppression of nerve root from lumbar disc herniation, at the same time, intertransversal fusion procedures and transpedicular screw fixation can relieve the nerve compression caused by factors effectively, improve the fusion rate to increase the stability of spine and promote functional recovery.
[Key words] Lumbar disc herniation; Lumbar spondylolisthesis; Internal fixation; Posterior discompression; Intertransversal fusion procedures
腰椎间盘突出症伴椎体滑脱在临床骨科中亦比较常见。2005年1月～2010年6月，笔者采用后路次全椎板切除减压、椎间盘髓核摘除、椎体间隙植骨融合、并行椎弓根内固定术，治疗腰椎间盘突出症伴椎体滑脱71例，取得了满意效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组71例患者，男39例，女32例；年龄为32～56岁，平均41.5岁。病程为6个月～16年，平均3.6年。所有患者均有腰部疼痛，并伴有单侧或双侧的下肢放射状疼痛，其中单侧下肢痛51例，双侧下肢痛20例；下肢有麻木感33例，肌力减退22例，肌萎缩11例，直腿抬高试验及加强试验阳性68例，膝反射减弱或消失29例，肛周有麻木感7例。全部患者均行X线腰椎正、侧位片、CT及MRI检查确诊。中央型突出32例，旁侧型39例。椎间盘突出节段L3～4 3例，L4～5 31例，L5S1 20例，L3～4和L4～5 4例， L4～5和L5S1 13例。按照Meyerding分级：Ⅰ度滑脱31例，Ⅱ度滑脱38 例，Ⅲ度滑脱2例。L4滑脱30例，L5滑脱41例。
1.2 手术方法
在连续硬膜外麻醉下，患者取俯卧位，采用腰椎后正中入路，以病变节段为中心取腰背部后正中切口，沿棘突两侧切开腰背筋膜，骨膜下剥离并牵开椎旁肌，显露滑脱椎及相邻椎体的棘突、椎板、上下关节突关节以及横突，充分显露滑脱椎的椎弓根，确定椎弓根进针位置，先用克氏针定位，C型臂透视位置满意后，拧入两侧的椎弓根螺钉。咬除滑脱椎的棘突、采用次全椎板切除，进行潜行扩大，减压双侧神经根管或症状较重一侧的神经根管，切除增厚的黄韧带，保留关节突1/3以上，用髓核钳摘除髓核。刮除终板软骨，达到皮质下可见骨粗糙面即可，将术中减压的棘突及椎板碎骨粒放入可吸收椎间融合器内，填满、压实，先用部分碎骨粒充填入椎间隙，再将可吸收椎间融合器置入椎间隙，行椎弓根钉棒系统固定，装棒后撑开椎间隙，达到椎体滑脱复位。0.9%氯化钠溶液冲洗椎间隙，术后负压引流管48 h拔除，早期在床上行双下肢功能锻炼，11～12 d拆线，6周后在腰围保护下适当下床不负重站立行走，术后1、3个月及半年分别摄X线片了解椎弓根钉棒系统及椎体间植骨愈合情况。
2 结果
71例患者随访6个月～3年（平均1.8年），按日本骨科学会（JOA）关于下腰椎疾病治疗评价标准，优60例，良8例，可3例，优良率为95.8%，无疗效差病例。本组3例患者术后出现暂时性神经根牵拉现象，1周后症状消失，6～12个月经腰椎X线片复查滑脱椎体复位69例，2例残留Ⅰ度滑脱，1例植骨区仍有透亮影，骨性融合率为98.6%，无切口感染及其他并发症发生，无内固定物松动、断裂现象。
3 讨论
腰椎间盘突出症伴椎体滑脱手术治疗一般要遵循减压、复位、固定、融合的原则[1]。以松解神经根压迫、解除疼痛、增强腰椎的稳定性和阻止椎体进一步滑脱为目的。而对于是否需要复位目前仍存在争议。张伟等[2]报道轻度腰椎滑脱的患者，对滑脱椎体进行复位与不复位无显著性差异。笔者认为恢复脊柱正常解剖结构及生物力学，复位是必要的，但应考虑到轻度滑脱者其神经根的通道已适应，具有对抗牵拉、维持滑脱的固有应力，如强行复位不仅难以完全复位，而且会破坏已适应的解剖关系，易导致术后神经根牵拉损伤等并发症，故应酌情处理，不必单纯追求复位；椎体Ⅱ度以上滑脱尽量予以复位，有利于椎管减压后减轻椎间孔神经的嵌压，手术以次全椎板切除潜行减压为主，双侧关节突至少保留1/3，尽量保持原有的稳定性，在摘除椎间盘髓核的同时，对于狭窄的侧隐窝一并予以减压。
坚强的内固定不但能防止畸形进一步发展，提高早、中期临床疗效，还能增加椎体间融合率。椎弓根钉可进行撑开、提拉复位，其抗旋转、剪切性能很强，是后路手术主要使用的内固定物。虽然脊柱复位内固定能恢复脊柱的正常解剖结构，重建符合生理要求的生物力学内环境，但脊柱复位内固定获得的脊柱稳定性是暂时的，融合是手术治疗滑脱椎体的最终目的[3]。椎弓根内固定可增高融合处的牢固性，结合椎间骨性融合，避免了单纯的脊柱融合术后椎间植骨块塌陷、吸收、甚至不愈合等并发症，有效地提高了融合率。对腰椎滑脱患者来说，一个理想的手术应该包括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位及内固定、滑脱椎体与邻近椎体的融合。胥少汀[4]认为，在腰椎退变性疾患中，需要融合及内固定的主要是退变加上不稳定和进行性滑脱压迫神经的患者。植骨融合成功与否与可靠内固定密切相关，两者相辅相成，共同维护脊柱的稳定性，不能相互替代。腰椎后路植骨融合以椎体间融合为主。手术减压切除的椎板、棘突、关节突等局部自体骨结合椎间融合器行椎间融合其融合结果良好[5]。是椎体间植骨融合成功的理想方法。椎体间植骨所需植骨量一般较少，大多情况下开窗时咬取的椎板和棘突即可，且植骨愈合率高，手术时间短。在脊柱活动中承受压缩、剪切和旋转应力时，椎体起主导作用，因而椎体间融合骨愈合率高，更有利于脊柱的稳定性恢复。未发现椎弓根断裂及滑脱加重等并发症，说明滑脱椎体固定和融合能有效防止滑脱和再移位的发生。
3.1 本术式的优点
①采用有限的次全椎板切除，进行潜行扩大，充分减压，既解决了全椎板切除创伤大，关节突破坏严重的问题，又克服了半椎板切除对于中央型突出、椎管狭窄或神经根粘连时处理困难的弊端，在维持脊柱的稳定性方面一定程度上优于全椎板和半椎板切除[6]；②腰椎间盘髓核摘除减压，消除了因椎间盘机械压迫和炎性介质引起的内在因素；③椎弓根内固定提供了运动节段牢固性，防止椎间植骨块压缩，提高植骨融合率，同时脊柱的稳定性增强，有利于患者早日下床活动，促进术后康复；④将术中切除的椎板及棘突嵌压于椎体间隙内，使植骨块与上下椎体有较大的接触面积，且椎体骨质血供丰富，结合自体嵌压植骨，提高了骨融合率，恢复脊柱正常生物力学关系，稳定性好；⑤滑脱椎体的融合可减少内固定物断裂、松动及椎体再移位的发生，有助于术后腰腿痛症状的缓解，避免医源性腰椎滑脱产生；⑥可吸收腰椎椎间融合器在人体内可降解和吸收，早期能提供足够的力学稳定性，具有良好的植骨融合率[7]；⑦应用钉-棒系统对于椎体滑脱即使在不完全复位的情况下，也能提供足够的强度，从而避免了滑脱椎体向前继续滑脱。
3.2 手术指征的选择
①持续腰腿痛，经3个月以上保守治疗无缓解，影响工作和生活；②腰腿痛伴有持续性神经根压迫症状或椎管狭窄症状；③有马尾神经受压体征；④椎体滑脱≥Ⅰ度，同时呈现明显失稳，X线腰椎过屈过伸侧位片显示椎体移动程度≥3 mm，和（或）邻近的椎间隙成角≥15°；⑤影像学证实滑脱进一步加重，并有小关节增厚和侧隐窝狭窄。
3.3 注意事项
①刮除终板下骨的部分皮质，使植骨区呈粗糙面，可见少量渗血；②保留终板下骨的完整性，使植骨有足够的强度，避免植骨块凹陷；③将切除的椎板和棘突碎骨与椎间融合器一并植入椎间隙，植骨块距椎体后缘约5 mm，位于椎体凹面区，以防植骨块后脱位；④在应用钉棒内固定器械前需认真了解患者病史及术前相关的检查结果，严格遵守植骨融合和内固定使用的手术原则；⑤对高龄患者、严重骨质疏松、全身重要脏器功能较差及腰部活动性炎症者应慎用或不用植骨融合和钉棒系统行椎弓根内固定。
3.4 术后功能锻炼
内固定物松动、断钉、滑脱复位后丢失主要与患者过早下地活动有关，同时与植骨的方式、方法有关[8]。术后常规卧床休息6周，然后在腰围保护下不负重站立行走，3个月内不做过度弯腰动作，有利于患者术后顺利康复。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-03-17）
