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检查督导全县“医院管理年”活动工作情况，确保“医院管理年”活动取得实效，根据《**县“医院管理年”活动实施方案》的内容，制定本方案。
一、督查对象
全县各级各类医疗机构。
二、督查内容
(一)组织领导
1．成立“医院管理年”活动领导小组和工作专班。
2．制定“医院管理年”活动实施方案。
3．召开会议对“医院管理年”活动进行动员、安排和部署。
4．及时汇总上报工作开展情况。
(二)宣传教育
5．通过横幅、板报、电子屏等形式对“医院管理年”活动进行院内宣传。
6．通过报纸、电视、电台、网络等媒体对“医院管理年”活动进行社会宣传。
(三)依法执业
7．组织医务人员认真学习《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等法律法规和相关政策，做好学习记录。
8．严格执行医疗机构准入制度。医疗机构持有《医疗机构执业许可证》，严格按核准的诊疗科目执业，未经批准不得设立各类诊疗中心，不得随意更改和加挂机构名称。无“承包科室”和“出租科室”。无非法性病诊疗活动。
9．严格执行医务人员准入制度。医师持有《医师资格证书》和《医师执业证书》，护士持有《护士执业证书》。医疗机构及其从业人员在法定时限内办理变更、注销等执业手续。无非法聘用人员现象。
10．严格执行岗位责任制和诊疗护理技术规范、常规，做到 医务人员人人知晓，执业行为规范。
(四)医疗质量和医疗安全
11．有院质量管理委员会和科室质量管理组织，医院领导定期（至少每季度一次）召开会议专题研究提高医疗质量和保障医疗安全工作。明确院长是医院医疗质量管理第一责任人。
12．健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病本文来源于文秘知音网站例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、住院医师培养考核制度等。
13．急诊科专业设置、人员配备合理，抢救药品、器械齐全，处于备用状态。急诊科(室)医务人员相对固定，值班医师能胜任急诊抢救工作。急诊会诊要迅速到位，做到急诊室、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。
14．认真执行《医疗废物管理条例》和《医院感染管理规范(试行)》，配备医院感染管理专兼职人员，并持证上岗。有院感管理制度、计划和总结。重点加强对感染性疾病科、口腔科、手术室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等部门的消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理，控制医院感染率。
15．按照《传染病防治法》的规定，有负责传染病疫情报告管理的部门和人员，有传染病疫情报告制度；
乡镇以上单位实现传染病疫情网络直报；
疫情报告内容、方式、时限、程序符合规定。
16．合理检查、合理用药、因病施治，重落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展耐药菌株监测。
17．加强临床重点专科建设，制定医院临床重点专科发展规划，给予相应的人、财、物投入，促进临床重点专科的发展。
18．建立健全并落实分级护理制度，做好基础护理、一级护理和专科护理，正确施行护理程序，提高基础护理合格率和危重患者护理合格率。
19．加强临床实验室室内质量控制工作，开展临床检验室间质量评价活动。
20．按照输血管理规定，积极推行成份输血，保证血液安全，杜绝非法采供血液。
21．制定防范、处理医疗事故预案，防范措施到位，杜绝医疗事故的发生。如出现医疗事故，能及时、认真、妥善处理。及时上报重大医疗过失行为和医疗事故。
22．建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并要求语言通俗易懂。进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗前，要得到患者(家属)的书面签字知情同意。
(五)医院服务
23．根据病人流量，增加挂号、划价、收费、取药、采血、诊断等服务窗口数量，缩短病人等侯时间。挂号、划价、收费等服务窗口做到收费标准明码标价。缩短检验、心电图、超声、影像、常规检验检查项目的预约和报告时间。
24．提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民措施，门急诊做到有医院就诊指南，有导诊咨询台、候诊椅，大中型医院有饮水设施、轮椅、电话等。注射室、输液室、换药室、检查室做好隔离工作，合理安排男女病人的检查治疗。
25．医院大门口、门急诊、病房、医技科室等处服务标识规范、清楚、醒目。
26．建立、完善病人投诉处理制度，公布投诉电话号码，及时受理、处理病人投诉。定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。
(六)费用管理和经济管理
27．严格执行物价政策，严禁擅自设立新的收费项目，严禁分解收费、比照收费和重复收费。
28．在收费处、结账处、门诊和住院各科室等显著位置通过电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等方式进行医疗服务价格公示。
29．及时向患者提供费用查询服务，认真执行“住院患者费用一日清单”制度。
30．公布投诉电话，及时处理患者对违规收费的投诉，主动接受社会和病人对医疗收费的监督。
31．做好单病种费用、单病种平均住院日的统计分析，并通过媒体定期向社会公示。
32．医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院的部门和科室设立账外账、“小金库”。
33．贯彻落实医疗机构药品集中招标采购管理制度，认真开展药品集中招标采购工作，规范医疗机构的药品采购行为，降低药品的虚高定价，确保临床用药安全有效。
(七)医德医风
34．认真学习张应天同志、桂希恩同志和郭春园同志的先进事迹，并在医务人员中开展评优、学习活动。
35．有医德医风建设的制度和奖惩措施。加强医德医风教育，树立忠于职守、爱岗敬业、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。定期收集患者对医院医德医风的意见并及时改进。
36．严厉打击收受、索要患者红包、回扣、“开单提成”等违规行为。
37．严禁发布虚假医疗广告和信息，误导患者，欺骗群众。
三、督查时间
2005年6月至12月。
四、督查方式
采取综合督查与专项督查相结合、有因督查与重点督查相结合、定期督查与不定期督查相结合、面上督查与暗访检查相结合的方式，卫生局根据“医院管年”活动开展情况随时运用有因督查、重点督查和暗访检查的方式开展检查，活动期间对辖区内的医疗机构普遍开展一次综合检查评估。对检查评估进行通报，并上报宜昌市“医院管理年”活动领导小组办公室。
五、工作要求
(一)各单位领导要高度重视“医院管理年”活动督导检查工作，卫生局将对督查结果纳入“医院管理年”活动总结评估范畴，作为活动结束后总结表彰的重要依据，。卫生局将以“医院管理年”活动督导检查工作为基础，逐步过渡到明年的医院管理综合评价工作。各医疗机构要对照督查方案、督导检查主要统计指标和督导检查评分表认真做好自查改进工作。
(二)督查人员要严格标准，严肃认真，依法督查，发现的问题要及时向被查地方和单位反馈。督查人员的生活接待等一切从简。
(三)各医疗机构对发现的问题要及时整改。各医疗机构的整改落实情况务必于督查结束之日起30日内以书面形式上报卫生局。
