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摘要 目的：探讨特发性血小板减少性紫癜(ITP)合并妊娠的围生期处理方法。方法：回顾性分析我院2000～2006年间37例ITP合并妊娠的临床处理经验。结果：37例ITP孕妇中阴道分娩16例，剖宫产21例。与ITP有关的围生期产后出血及产褥感染，发生率分别为8.1％和2.7％。无孕产妇死亡。3例新生儿出现血小板减低，发生率为8.1％。无颅内出血发生。结论：ITP合并妊娠时，如无产科合并症。产妇以阴道分娩为宜；血小板水平极低的情况下，也可在血源充足时行选择性剖宫产；不主张使用干预性措施预防新生儿被动免疫性血小板减少症。
关键词 紫癜；血小板减少性；特发性；妊娠并发症；围生期护理
文章编号：1009-5519(2009)09-1370-02
中图分类号：R47
文献标识码：A
特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocy-topenic purpura，ITP)是孕期较常见的内科合并症，如处理不当，常导致严重的产后出血、产褥感染、胎死宫内或新生儿颅内出血，其围生期处理十分棘手。为探讨ITP合并妊娠的产科护理，我们回顾性分析了2000年～2006年间在我院住院分娩的37例ITP孕妇及其新生儿的围生期处理情况，旨在为临床工作提供借鉴。
1 临床资料
1.1一般资料：我院2000年--2006年10年间分娩总数为11401例，其中37例ITP孕妇，发生率为0.3％。孕妇平均年龄为(28.2±3.5)岁(20～36岁)，平均孕次1.6次，仅1例为经产妇(产史不良)。分娩时平均孕周为39周+3，1例为孕32周+3。37例ITP孕妇中8例有出血倾向。主要表现为皮下瘀点、瘀癍，鼻衄、牙龈出血，1例在孕中期血小板水平低至6.5×109／L时，发生蛛网膜下腔出血。37例均无脾脏增大及脾切除术史。孕早期诊断ITP 10例，孕中期诊断13例，孕晚期及临产时诊断14例，其中有9例是由外院急诊转来。
2 护理
2.1产前护理
2.1.1根据不同原因所致的血小板减少，予不同方式治疗护理，本文资料以ITP为主。临床常根据检测血小板抗体是否异常，决定使用免疫疗法。肾上腺糖皮质激素为首选药物，当孕期血小板计数9／L或临产前5周9几，我院常用强的松1mg／(kg・d)，口服，一旦血小板计数开始上升即逐渐减量至维持量5mg/d。肾上腺皮质激素可抑制免疫反应，减少血小板抗体生成，抑制抗体与血小板结合，阻滞单核巨噬细胞对结合抗体的血小板清除作用，使血小板寿命延长，又可降低毛细血管脆性，改善出血症状，但同时也有增加感染的可能性，故应严格掌握无菌操作规程，必要时选用对胎儿无影响的广谱抗生素。同时加强病区环境的空气清新流通(2次，天)和紫外线消毒(2次，天，30分钟，次)。控制家属人数及探望。孕妇在孕期由于雌激素水平高于正常易出现水钠潴留，加之强的松也有水钠潴留和血压升高的不良作用，故护理中尤其加强注意患者有无浮肿出现和血压升高等不良反应。
2.1.2正确抽取血标本，定期监测血小板计数：一般每周1次或根据治疗情况监测血小板变化，由于血小板减少患者出现的症状以出血为主，故在抽取血标本时应做到一针见血；抽时要流畅，以免影响检测结果：抽毕拔针时应将棉球按压进针上方(即血管进针处)，并适当延长按压时间，直至不出血为止，以减少皮下淤血的发生。尽可能少用肌内注射，以免深部出血，必须注射时应较长时间压迫注射部位，防止再出血。
2.1.3熟练掌握观察技能，密切观察出血症状：血小板减少出血以皮下出血多见，表现为淤点、淤瘢，还可有牙龈出血、鼻出血，严重的出血如胃肠道，尤其应用免疫疗法的病人易诱发应激性急性胃溃疡。必要时密切观察面色、脉搏、血压，记录呕吐物量、便血量等。在观察过程中若发现面色苍白，四肢发冷，出冷汗，心悸等及时报告医生，采取抢救措施。泌尿道出血较少见，颅内出血为极少见的严重并发症。在日常护理重要密切观察患者的皮肤、黏膜有无出血点、淤点、淤瘢：询问刷牙时有无出血，有无鼻出血以及呕血、便血，必要时定期送验大便隐血试验；同时观察病人尿色，注意观察有无头痛、嗜睡、神志模糊等神经系统症状。若出现类似症状应去枕平卧，头偏向一侧。作好大静脉穿刺、吸氧等抢救措施。
2.1.4与患者建立良好的护患关系，消除不良情绪：孕妇妊娠后如血小板持续性降低(血小板计数9／L)应考虑中止妊娠，但也有孕妇求子心切不顾医生们的劝告。带着焦急与恐惧心态继续妊娠，故应根据病情及化验结果，严密监测和治疗，并与家属及时沟通，告知病情严重性，取得家属的支持，并做好心理安慰和照护，让其稳定情绪，根据具体情况适时终止妊娠或继续妊娠。同时让病人相信医学科学正在不断地迅速发展，许多不治以将成为过去，并以成功病例告之，增加其信心，分散其注意，减轻或消除焦急与恐惧心理。
2.1.5熟悉孕产期饮食营养，正确进行饮食指导：多食含丰富的优质蛋白质，铁、钙、磷及维生素食物，如木耳、海带、新鲜蔬菜、果类；增加动物性食品和动物肝脏的摄入，如牛肉、猪肉、羊肉、鱼、禽肉等；避免食用腌制类和硬壳类食物，减少水钠潴留、出血。膳食不宜过热、过硬，以免刺激引起牙龈出血。
2.1.6加强胎儿监测。减少母体活动量：指导其认真测胎动，准确留取24小时尿，定时进行胎心监护和5项生物物理指标的监测，并适当给予低流量氧气吸入(2～3次，日，30分钟／次)；因病情需要应指导孕妇减少活动量，避免外伤，尽可能以卧床休息为主。
2.2产时护理
2.2.1根据血小板计数选择分娩方式：产时因血小板减少易致出血增多，故对血小板9／L者，准备预约新鲜血小板，适时输入：准备自娩者严格控制催产术。避免产程过快引起产道损伤，提前接产尽量不做会阴切开术；对于剖宫产者，应准备催产素等药物以便术中加强宫缩使用。
2.2.2预防产后出血：正确处理第三产程，减少失血量；认真检查软产道，及时发现有无软产道损伤；宫底局部注射和静脉使用催产素或麦角新碱以保持良好的宫缩。
2.3产后护理
2.3.1密切观察子宫复旧等情况：密切了解宫底高度(下降1cm／日)和硬度，了解恶露的量、色、味，切口有无渗血和渗出；有留置尿管者，注意观察有无血尿出现。
2.3.2保持皮肤清洁干燥，减少感染因素：加强基础护理，保持产妇皮肤的清洁，防止破损；去除不良的传统习惯，加强口腔护理，餐后及时漱口；住院期间每天2次会阴擦洗消毒，并嘱便后及时清洁；出院后每天用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，以预防感染。
2.3.3产后哺乳：大多数产妇可以进行母乳喂养，个别产妇可以根据产妇当前是否使用强的松等肾上腺皮质激素、强的松的剂量以及病情稳定情况。以决定是否指导母乳喂养。对于可以进行母乳喂养的产妇，首先要加强乳头清洗，指导有效哺乳，减少乳头损伤，并作好解释工作，让产妇了解母乳优点。使其极积配合；对于必须回乳的产妇，应及早进行回乳措施，以免奶过胀而发生乳腺炎。
