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中图分类号：R713.4文献标识码： A文章编号： 1672-3783(2008)-1-0028-02�� 无痛人工流产术已逐渐被临床推广应用，镇痛、镇静效果好，是一种公认的人性化结束计划外孕的有效补救措施。对于初孕妇来说，不只是解决计划外孕的问题，更为重要的是手术过程中，避免过度扩张宫颈及吸刮宫壁、减少子宫穿孔、漏吸等并发症，以及减少因子宫性不孕，宫颈机能性不孕等远期并发症才是至关重要的。因此呵护、保护初孕妇的子宫，在临床上应引起足够的重视。自2005年1月～2006年12月，我们对460例初孕妇采取在高清晰B超监测下行保宫式无痛人工流产术，取得满意效果，现报道如下： �
1 资料与方法�
1.1 一般资料 选自2005年1月～2006年12月，排除有人工流产禁忌症和前列醇、丙泊酚、芬太尼药物过敏及禁忌的患者，在我院门诊手术室行人工流产术的孕妇3460例，从中严格筛选初孕妇460例，年龄17～23岁，平均年龄为：20.43±2.56岁。平均孕：48.21±6.99天。纳入标准：①初次受孕的单胎妇女，② 妊娠天数(35～70天)者；③ 无生殖器官急慢性炎症；④阴道、宫颈、子宫发育正常者；⑤愿意配合此次研究者。随机分为：保宫式无痛人工流产术组(A组 n=230例)，对照组(B组n=230例)。两组均用丙泊酚、芬太尼静脉麻醉镇静、镇痛。A组术前半小时舌下含化米索前列醇0.4mg，术中高清彩超监测下行人工流产术。B组则不用米索前列醇和应用B超。两组孕妇在年龄、孕周、体重方面有均衡性。�
1.2 方法 两组患者术前均禁食6小时、禁饮4小时。患者入手术室后取膀胱截石位，开放静脉通路，静滴5%GS，静脉推注丙泊酚和芬太尼的混合液，丙泊酚2mg・kg-1，芬太尼1μg・kg-1，术中根据扩宫和宫内吸引反应、肢体活动情况追加丙泊酚0.3～0.5mg・kg-1(追加时不再加用芬太尼)。A组术前半小时舌下含化米索前列醇0.4mg。两组常规手术消毒、铺手术巾，A组根据孕囊大小和妊娠天数，选择适当的吸管，孕妇意识消失后立即开始在B超监测下直接吸取孕囊后再轻吸宫壁一周。B组术前不舌下含化米索前列醇，只按相等剂量推注丙泊酚和芬太尼，不采用B超监测，手术按常规操作。A组不用探针及刮匙，探术前、术后宫腔深度以吸管刻数为准。�
1.3 观察指标 ①宫颈松弛情况；②吸宫圈数；③宫缩幅度、并发症(主要指孕囊漏吸和子宫穿孔)；④手术时间、术中出血、术后出血时间；⑤丙泊酚用药量、苏醒时间、正确答对时间、下床行走时间、离院时间（均从开始注药时计算）。�
1.4 统计学方法 计量资料以X±S表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ�2检验，P＜0.01为有显著差异，P＜0.01为有非常显著差异。�
2 结果�
2.1 宫颈松弛情况 A组术前舌下含化米索前列醇0.4mg，半小时后，患者的宫颈在米索前列醇作用下，宫颈有不同程度的软化，宫颈口有不同程度的扩张，无需扩宫颈。在B超下确定孕囊的位置、大小，B超监测下直接吸取孕囊。术者结合妊娠的天数，确定吸管的型号，分别用6、7 、8号吸管直接通过宫颈来显示两组患者宫颈松弛情况，采用6、7、8号吸管的通过例数、率表示，6号吸管A组和B组分别为：100％(90/90)、52％(45/86)(X2=55.93、X20.01(1)=6.63、P＜0.01）。7号吸管A组和B组分别为：97.5％(78/80)、31.2％(30/90)( X2=75.26、X20.01(1)=6.63、P＜0.01）。8号吸管A组和B组分别为：50％(30/60)、5.6％(3/54)( X2=27.29、X20.01(1)=6.63、P＜0.01）。A组与B组相比均有非常显著差异(P＜0.01）。�
2.2 吸宫圈数 选择适当吸管型号后在B超监测下吸取孕囊后，再顺逆时针方向上下抽动吸管轻吸宫壁至开始处为一圈，A组仅一圈的为220例，B组为50例，两组相比有非常显著差异(χ�2=259.14、χ�20.01(1)=6.63、P＜0.01）。A组中有10例吸宫一圈以上，其中子宫极度前倾后屈8例，选择吸管不当2例。�
2.3 宫缩幅度和并发症 吸管进入宫腔后探子宫术前深度，手术结束退出前探术后子宫深度，二者之差为子宫缩幅度。A组子宫缩幅度明显大于B组(P＜0.01),见表1。A组用吸管探子宫深度，B组采用探针探子宫深度。而对照组需逐号扩张宫颈，加之子宫前倾后屈，扩张困难，宫体软，手术操作难度大，造成漏吸2例，子宫穿孔3例，改为药物流产。A组中漏吸及子宫穿孔无一例发生，两组相比无非常显著差异(P＞0.01、χ�2=0.502及χ�2=1.342)。�
2.4 手术时间、术中出血、术后出血时间 手术时间从患者意识消失至吸宫完毕时吸管退出为止，手术时间、术中出血、术后出血时间A、B两组相比有显著差异(P＜0.01)。见表1。�
2.5 丙泊酚用药量、苏醒时间、正确答对时间、下床行走时间、离院时间A、B两组丙泊酚用药量相比有非常显著差异(�P＜0.01)用药量少。见表2。
3 讨论�
3.1 宫颈主要由胶原纤维平滑肌(约占70%)与结缔组织组成。然而宫颈坚硬，术前半小时舌下含化米索前列醇能使宫颈松软扩张，又有对抗麻醉药物所致的过度松软，避免子宫穿孔和过度扩张宫颈所致的疼痛。有资料对阴道放置、口服和舌下含化米索前列醇效果进行了比较，舌下含化宫颈扩张松软，效果更好，且发挥作用快，手术操作时间短［1-3］。本组资料，选择合适吸管号不需要扩张器扩张宫颈，缩短了手术时间，本组资料均为初孕妇，宫颈较硬，内口较紧，吸宫术前不用探针和扩张器，避免了宫颈组织的损伤，减少了机械性扩张宫颈造成的宫颈粘连、内口松弛导致的远期不孕等并发症。本组资料直接选用合适吸管进行操作，各号通过率明显高于对照组。�
3.2 B超监测下实行无痛人工流产术，选择合适吸管直接吸取孕囊后再轻扫宫腔一周，不用探针探宫腔，也无需扩张宫颈，以吸管刻数了解宫腔术前、术后宫缩情况。在B超监测下操作，避免了反复吸引宫腔所造成的内膜功能层的损伤；提高了手术的准确性、针对性、安全性。与对照组比较，也明显缩短了手术的时间，术中出血少，术后出血时间短。尤其是小于40天的初孕妇，避免因孕囊小而反复就诊的麻烦。在B超监测下，就相对安全无误，提高了手术操作的可靠性。本组资料A组无漏吸、子宫穿孔。�
3.3 本组资料A组中，由于患者在B超监测下进行手术，孕囊定位准确，手术可操作性提高；术前半小时患者舌下含化米索前列醇，软化宫颈，易于扩张，避免了对患者的强烈刺激，减少了患者的应激反应，患者术中生命体征波动小，同时减少因对抗应激反应需加大用药量所致的一系列不良反应，尤其是避免了患者因用药量过大所付出的生理代价。手术的可操作性提高，手术刺激的减少，应激反应的降底，相应手术时间缩短，丙泊酚用药量少，患者术毕易于苏醒，应答反应时间提前，下床行走、离院时间缩短。�
3.4 在无痛人工流产的基础上，应用米索前列醇可软化宫颈，对抗麻醉药物所致的宫体过度松软。�
3.5 术中B超监测下吸取孕囊，宫腔情况一清二楚，手术准确、安全，无需扩张宫颈，及反复吸。�
3.6 刮宫腔，出血少，手术时间短，术后出血时间短。对于初孕妇是一种呵护、保护子宫的理想。�
3.7 人性化的人工流产选择方式。�
参考文献�
［1］ Wing DA，Park MR，Paul RH．A randomized comparison of oral intravaginal misoprostolfor labor induction．Obster Gynecol．2000，95（6）：905-908．�
［2］ Saxena P，Salhan S，Sarda N．Comparison between the sublingual and oral route ofmisoprostolfor preabortion cervical priming in first trimester abortions．Hum Repord．2004，19（1）：77-80．�
［3］ 元琪，范光升，夏恩兰．无痛人工流产术前阴道放置米索前列醇扩张宫颈口的适宜剂量．中国计划生育学杂志，2001，9（5）：279-281．
