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【关键词】腹腔镜手术；麻醉 近年来腹腔镜手术,以对病人创伤小、痛苦少、恢复快、疗效好等优点, 被人们普遍接受。在腹腔镜手术的麻醉中，不同麻醉方法对病人产生不同的影响，全身麻醉与硬膜外麻醉，对病人呼吸、循环的影响如何，对病人的应急反应影响如何，文献报道众说纷纭。本研究应用循证医学方法系统全面地收集所有有关的临床研究，对腹腔镜手术全身麻醉与硬膜外麻醉进行比较，评价麻醉方法的安全性，为腹腔镜手术时麻醉方式的安全性提供证据。
1资料与方法
1.1 一般资料选择我院 2008年5月至 2010年 2月来我院给予腹腔镜手术的手术患者62例,其中男性 41例,女性21例,年龄 19~ 65岁，体重42~68kgASAⅠ~Ⅱ级，包括胆囊切除,胆总管探查取石引流术, 膜下子宫肌瘤,卵巢囊肿切除术,肾囊肿切除术。手术时间 10~120 min 。将62例患者随即分为甲乙两组，每组各31例，两组临床资料经比较，P>0.05。
1.2麻醉前准备我们术前 1 d访视所有病人, 了解病人的基本情况并做出评估。主动与病人交谈,根据其心理特点有针对性心理护理, 减轻病人对麻醉、 手术的恐惧心理。注意口腔卫生,有松动龋齿和牙周炎者需经口腔科诊治, 进手术室前取下假牙、首饰。术前禁食 12 h , 禁水 6 h ,并解释禁食禁水的意义。同时术前1 d检查麻醉机、氧气、静脉麻醉微量泵、 心电监护仪、吸引器。备好静脉全身麻醉所需的物品及药品,并推手术间备用。
1.3麻醉方法手术前0.5h均肌注射苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后连接新店监护仪，甲组给予腰-硬联合麻醉，在 L2～3 间隙给予硬膜外穿刺，进入硬膜外腔后，采用针内针穿刺进入蛛网膜下腔，见脑脊液回流，缓慢（＞30s）注入重比重布比卡因（0.5%布比卡因 2mL＋10%葡萄糖 1mL）10mg，阻滞平面控制在T6 以下，面罩给氧，术中根据需要经硬膜外追加局麻药（1.0%利多卡因＋0.25%布比卡因），静脉辅助给予咪唑安定和芬太尼。乙组给予气管内插管全麻，气管插管加静脉复合麻醉依次应用咪唑安定 0.05 m g /kg、 丙泊酚1 ~ 1.5 mg /kg、芬太尼2 g /kg和维库溴铵 0.1 m g /kg诱导, 气管内插管后控制呼吸, 继以丙泊酚 6~ 8 m g /( kg.h)微泵输注, 间断静脉注射芬太尼、维库溴胺维持麻醉。人工气腹后适当增加潮气量和呼吸频率。
2结果
2.1 两组各项指标动态变化的比较
甲组在气腹后 5min 各项指标 SpO2、RR、HR、SBP、DBP、PETCO2 与乙组和治疗前相比均有显著性差异（P＜0.05）；尤其是 PETCO2 在气腹后 15min 与乙组和治疗前相比仍具有显著性差异（P＜0.05）。
2.2 两组不良反应比较
甲组31例中共有8例出现不同程度的疼痛与烦躁；乙组31例，共有3例出现咽喉不适 声音嘶哑，两组不良反应经比较，无统计学差异（P> 0.05）。
3讨论
目前国内腹腔镜手术的麻醉选择为硬外麻醉和气管内全麻并存,麻醉方式对机体的生理影响非常复杂。为了将此影响降到最低程度,笔者认为对于美国麻醉学会手术前分级标准原则( ASA)分级 I~Ⅱ级患者, 手术时间短, 体位要求不高, CO2气腹压力 8~ l2 mmH g范围的腹腔镜手术宜选用硬外麻醉辅助异丙酚镇静。对于体质较弱, 肥胖或高龄以及合并心肺功能障碍患者,手术时间长, 手术体位要求高, CO2 气腹压力较高, 腹腔镜手术宜选用全麻复合硬膜外麻醉较为理想,硬膜外麻醉以利多卡因与罗比卡因联合用药较为高效快速,而全麻以闭环靶控输注瑞芬太尼和丙泊酚更能达到个体差异用药,更好地维持血液动力学的稳定及麻醉深度,从而达到快通道静脉麻醉。
虽然认为硬膜外麻醉是一种安全的麻醉方法,但特殊体位以及术中较多的辅助药对患者的呼吸功能可产生较大的影响,因此,术中应严密监护, 科学合理用药。我们通过对以下方面的重视, 得以获得较满意的麻醉效果:（1）术前准备:术前访视患者,了解病情,尽量纠正患者的生理紊乱。（2）发现高碳酸血症及时调整呼吸通气量或呼吸频率,以加快体内CO2 的排出; （3）由于在建立CO2 气腹时可引发心交感活性升高 ,反射性的诱发冠状动脉痉挛、缺血、 缺氧,诱发心律失常,可用 2%的利多卡因、心律平等药物处理, 使心率控制在120次/min;（4）建立气腹时, 麻醉深度一定要掌握好,初充气腹时速度不宜过快、对心肺功能差者将腹压维持在 10 mmHg以下, 术毕尽量排尽气体, 减少再吸收。采用小潮气量和增快呼吸频率来维持术中有效通气,可明显降低气道内压力,使胸腔内压力降低, 有效预防术中血压升高、 心率一过性增快,并使术中SpO2 保持在 96% ~ 99% 。
虽然腹腔镜技术的研究和应用得到了很大发展,其已成为腔镜外科中的一个重要组成部分,在充分肯定免气腹腹腔镜技术优势的同时, 还应认识到麻醉的应用与效果。硬膜外麻醉应用腹腔镜手术是安全可行的麻醉方法, 而且具有操作简便, 镇痛和肌松效果好, 不良反应少,术后恢复快等优点,不失为腹腔镜手术中的一种较好的麻醉方法。
参考文献
[1]庄心良,曾因明, 陈伯銮. 现代麻醉学 [M ]. 北京: 人民卫生出版社, 2003 : 2689.
[2]周康荣. 腹部CT[M]. 上海：上海医科大学出版社，1993：65- 79.
