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[摘要] 目的 探讨肝源性糖尿病的临床特点及治疗方法。方法 回顾性分析62例肝源性糖尿病患者的临床表现、治疗方法及转归。结果 62例中仅有11例出现口干、多饮、多食、多尿等糖尿病症状，无一例发生糖尿病大血管及周围神经并发症；用胰岛素或口服降糖药治疗后血糖大多能控制在正常或接近正常。结论 肝源性糖尿病症状隐匿，血脂降低可能是肝源性糖尿病较少发生糖尿病并发症的主要原因，应用胰岛素治疗效果较好。�
[关键词] 肝源性糖尿病；血脂；并发症；胰岛素�
[中图分类号] R587.1[文献标识码] B[文章编号] 1671-7562(2008)04-0280-02
研究发现，各型慢性肝病常伴有糖代谢紊乱，肝硬化并发糖尿病者占肝硬化总数的30％左右［1-2］，且增加发生肝癌的危险性[3]。为了解肝源性糖尿病的临床特征，以期早期诊断并及时治疗，现将我院近年诊治62例肝源性糖尿病的有关情况报告如下。�
1 临床资料�
1.1 一般资料 �
2000年1月―2006年1月在我院就诊的慢性肝病伴有糖尿病患者62例，其中男41例，女21例，年龄36～79岁，平均53.9岁。肝病史最短152 d，最长32年。其中乙肝后肝硬化18例，慢性乙型肝炎12例，丙肝后肝硬化11例，慢性丙型肝炎7例，酒精性肝硬化9例，胆汁性肝硬化1例，隐源性肝硬化4例。�
1.2 诊断标准�
慢性病毒性肝炎、肝炎肝硬化的诊断以2000年9月西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》为依据。胆汁性和隐源性肝硬化的诊断经临床、超声、CT、MRI及实验室检查确定。肝源性糖尿病诊断尚无统一标准，本研究采用以下标准［4］：（1）肝病发生在糖尿病之前或同时发生，多数患者存在肝功能异常；(2)血糖、尿糖的好转与加重和肝功能恢复与恶化相一致；�(3)糖尿病症状轻或无，多无糖尿病常见并发症；�（4）空腹血糖≥7.0 mmol•L-1或正常，但餐后2 h血�糖≥11.1 mmol•L-1，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、餐前血糖正常或轻度升高，餐后血糖≥11.1 mmol•L-1；（5）胰岛素释放试验显示空腹血浆胰岛素水平偏高，餐后胰岛素反应不良或反应延迟，且血清C肽正常或下降，C肽与胰岛素比值下降。无糖尿病家族史，除外垂体、肾上腺、胰腺、甲状腺疾病引起的继发性血糖增高。排除利尿剂、糖皮质激素、降压药、避孕药等药物引起的糖代谢紊乱。�
1.3 临床表现�
62例肝源性糖尿病患者均有乏力及食欲下降，出现黄疸58例，腹胀48例，腹水32例，腹膜炎24例，胸水12例，肝性脑病9例，上消化道出血7例；仅有10例出现口干、多饮、多食、多尿症状。无一例发生血管及神经方面的糖尿病并发症。�
1.4 实验室检查 �
血清总胆红素升高47例，凝血时间延长28例。入院时全部患者空腹血糖升高，其中11.1�mmol•L-112例，最高达26.6�mmol•L-1。62例中仅2例血清总胆固醇升高，28例正常，32例小于正常，平均（3.07±�1.11）mmol•L-1；2例血清甘油三酯升高，29例正常，31例低于正常，平均为（1.12±0.31）mmol•L-1。�
1.5 治疗及转归�
（1）诊断明确后即给予饮食调整，每日摄糖量控制在300�g左右，适量补充蛋白质、脂肪；（2）积极保肝、退黄，改善肝功能；（3）避免静脉输注高糖液体，勿用双氢克尿噻及速尿等利尿剂；（4）46例应用胰岛素治疗，剂量根据患者三餐血糖、体重不同作相应调整。原则为早晨剂量稍大，晚上剂量适当减小，用药途径以皮下注射为主。其中2例因并发上消化道出血、腹膜炎、低血容量并感染性休克死亡，1例并发腹膜炎、肝性脑病及肝肾综合征死亡。治疗后35例血糖控制尚可（空腹血糖＜7.0�mmol•L-1，餐后血糖�＜9.0�mmol•L-1）；6例空腹血糖7.0~9.0�mmol•L-1，餐后血糖9.0~�11�mmol•L-1；2例餐后血糖在�11.1�mmol•L-1以上。13例给予饮食控制及拜糖平口服后空腹血糖�＜7.0��mmol•L-1，餐后血糖＜�11.0�mmol•L-1。3例饮食控制加二甲双胍口服，因持续肝功能异常而停用，其中1例出院前改用胰岛素，2例停药后仅饮食控制加保肝治疗，空腹血糖分别为7.16及7.68�mmol•L-1，出院。�
2 讨论�
各种肝病尤其是慢性病毒性肝炎导致肝细胞破坏，诱发糖代谢紊乱，临床上出现高血糖及糖耐量降低，这种继发于肝实质损害的糖尿病称之为肝源性糖尿病[5]。该病属2型糖尿病但又与之有所不同，肝源性糖尿病的发生其病因尚未完全阐明，目前还不能彻底治愈[6]。目前多数学者认为其发病机制主要为：（1）胰岛素抵抗。肝病患者因外周组织胰岛素受体减少及功能下降，对胰高血糖素、生长激素、游离脂肪酸等胰岛素抵抗物质灭活减少而形成胰岛素抵抗。同时，胰岛素的代谢与分泌异常导致慢性高胰岛素血症，也使肝硬化患者产生胰岛素抵抗[6]。（2）肝功能异常。肝硬化患者体内参与糖酵解（葡萄糖激酶等）及三羧酸循环的多种酶活性降低，使肝糖原合成降低，肝及周围组织摄取和氧化糖的能力下降，使血糖增高。（3）肝炎病毒及其免疫复合物可同时损害肝脏和胰岛细胞。Vesely等[7]研究发现甲型肝炎病毒感染亦可导致永久的糖尿病。有研究发现HBV除存在于肝组织外，在胰腺组织或纯净胰液中亦曾发现HBVDNA或HBsAg[8]。Knobler等[9]发现丙肝患者即使无肝硬化，其糖尿病的发生率也明显增加。(4)营养因素。肝硬化患者常伴营养缺乏，可使胰岛B细胞变性，而肝硬化治疗中静脉输注大量葡萄糖也可能过度刺激胰岛B细胞，使其功能衰竭。（5）低钾、缺锌、服用各种利尿剂均可影响糖代谢而致血糖增高。�
肝源性糖尿病患者临床表现多较隐匿，可发生在慢性肝病的任何阶段，较少出现糖尿病的典型症状，即使在病情严重时也多无糖尿病神经及血管并发症，极少发生酮症酸中毒。本组62例肝源性糖尿病患者仅有10例出现多饮、多食、多尿症状。无一例发生糖尿病性血管及神经并发症,与文献报道相符。本组患者多见于男性，这与慢性病毒性肝炎以男性患者为多有关。原发性糖尿病常表现为严重的脂代谢紊乱，而本组患者中血清总胆固醇和甘油三酯升高仅各有2例，考虑肝源性糖尿病患者血管神经病变少可能与血脂降低有关，但尚需进一步研究证实。�
鉴于肝源性糖尿病患者临床表现多较隐匿，且发生糖尿病后会加重肝病病情。因此，临床医生对各型慢性肝炎、慢性肝病患者应定期动态监测血糖、尿糖及糖化血红蛋白水平，必要时行糖耐量检查，以求早期诊断，合理治疗。由于肝源性糖尿病既有糖代谢紊乱，又有不同程度肝损害，给肝病与糖尿病的治疗增加了难度。治疗上应遵循考虑周全，兼顾肝病、糖尿病两方面的原则，改善肝功能，控制血糖，缓解症状，治疗过程中应尽量避免静脉输注葡萄糖，合理补充维生素及微量元素，尽量纠正代谢紊乱，控制肝病和糖尿病的进展。同时向患者进行健康宣教，使患者平衡饮食，适量运动，提高自我保健能力，确保血糖、糖化血红蛋白控制在标准范围（餐后血糖6.7～ 9.0�mmol•L-1，餐后2�h血糖6.7~12.0�mmol•L-1，糖化血红蛋白7.0～�9.0�mmol•L-1）。在治疗选择方面原则上不用口服降糖药，尽量早用胰岛素[2]。虽然肝源性糖尿病患者血浆中胰岛素水平增高，但临床使用胰岛素仍然有效，推测系此类患者体内胰岛素活性较低，仍需体外补充胰岛素。鉴于多数患者不愿过早接受胰岛素治疗的现状，较轻患者可通过饮食治疗和口服α-葡萄糖苷酶控制血糖。�
[参考文献]�
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［8］骆抗先. 乙型肝炎基础与临床［M］.北京：人民卫生出版社，1997：266.�
［9］Knobler H， Schihmanter R， Zifroni A， et al. Increased rish of type 2 diabetes in noncirrhotic patients with chronic hepatitis C virus infection［J］. Mayo Clin Proc, 2000, 75：355-359.�
［收稿日期］ 2008-04-17
