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支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞､肥大细胞､T细胞､中型粒细胞､气道上皮细胞)和细胞组分参与的慢性炎症性疾病｡这种慢性炎症导致气道反应性增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起反复发作的哮喘､气急､胸闷或咳嗽等症状,常在夜间或清晨发作､加剧,多数患者可自行缓解或经治疗缓解｡如支气管哮喘治疗不及时,随病程延长,反复发作可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑｡因此,合理的防治至关重要｡哮喘的病因目前还不很清楚,患者个体变应性体质及环境因素是发病的危险因素｡哮喘与多基因遗传有关,同时受遗传因素和环境因素的双重影响｡变态反应､气道炎症､气道反应性增高及神经等因素及其相互作用被认为与哮喘的发病密切相关｡现代医学认到支气管哮喘的本质是一种慢性变应性气道炎症,应用糖皮质激素可以有效控制哮喘患者的气道炎症,并且确定了以吸入技术为主要的给药方法,不仅起效快,而且不良反应少,使长期应用糖皮质激素变为可能｡同时认识到防治哮喘是一项长期任务,需要规范的治疗并实施阶梯疗法｡但是在临床上也经常遇到一些患者使用上述治疗方法却难以有效的缓解症状,此类患者我们称为难治性哮喘,也叫顽固性哮喘｡临床多见于重症慢性型､激素依赖型或激素抵抗型等哮喘患者,此类患者对茶碱类､糖皮质激素､β2受体激动剂等平喘药物多不敏感,难治而严重,时呈哮喘持续状态｡通常情况下采用传统的治疗方法往往不起作用｡现介绍几种新的治疗方法供临床同仁参考｡
1 利多卡因
近年来,在对哮喘患者的手术前麻醉或气道受激惹前保护性用药等实践中人们发现,利多卡因可能是一种好的治疗支气管哮喘的药物｡
1.1 方法 ①静脉给药可予1.5mg/kg负荷剂量(滴注20min),继以每小时3.0mg/mg维持｡②雾化吸入,可用2%～10%的利多卡因溶液,单次剂量40～160mg,甚至5mg/kg,每日雾化吸入3～4次｡
1.2 机制 尚未清楚,可能为:
1.2.1 阻滞迷走神经 可能抑制了神经元的兴奋和兴奋后神经递质释放｡
1.2.2 直接抑制平滑肌 雾化吸入利多卡因时采用的2%～10%的溶液在气道内的浓度可能达到直接抑制平滑肌的水平,从而显著削弱气道对其他刺激因子的反应｡
1.2.3 能显著抑制白介素-5(IL-5)､IL-3､粒细胞-巨细胞集落刺激因子(GM-CSF)等诱导的嗜酸性粒细胞(EOS)凋亡延迟和超氧化物产生其对抗IL-5的作用强度与地塞米松相当,但许多机制颇有差异｡①利多卡因抑制作用的起效时间比地塞米松早24小时;②IL-5的浓度增高时,地塞米松的抑制作用被抵消,但利多卡因仍然有效;③利多卡因与EOS短期接触就可以抑制EOS超氧化物的生成,而地塞米松则需要与EOS长时期接触才能抑制其功能｡
1.3 体会 利多卡因在哮喘治疗中的具有良好的应用前景,静脉给药和吸入给药均能有效降低哮喘患者反应性,并与β受体激动剂等具有协同作用,而长期雾化吸入更具有类似皮质激素的拮抗气道炎症的作用,特别是能使激素依赖型哮喘患者停用或显著减少口服激素剂量,摆脱长期口服激素引起的许多副作用｡利多卡因甚至可能成为第一个无毒的皮质激素替代药｡
2 硫酸镁
2.1 方法 25%硫酸镁20ml加入5%G.S500 ml,静脉滴注,每日一次｡
2.2 机制 ①硫酸镁是多种酶的激活剂,可激活腺苷酸环化酶,使ATP转变为cAMP;②抑制前列腺素的生成,从而影响组织的能量代谢和细胞膜的通透性,阻断过敏物质的释放,解除支气管和肺血管的痉挛;③镁离子引起交感节冲动传递障碍和平滑肌的直接作用,使支气管平滑肌松弛;④镁离子可调节钙离子移动,抑制细胞的钙摄入,抑制平滑肌细胞摄入钙,使支气管平滑肌舒张;⑤镁离子作用于下丘脑,可阻断病理性神经冲动到达中枢神经,故可起到镇静作用,可抑制哮喘患者的精神过度紧张,有利于缓解哮喘发作｡
3 西米替丁或雷尼替丁
3.1 方法 ①西米替丁0.6～1.2 g加入5%GS 500ml静滴,每日一次,连用3～5天｡②雷尼替丁口服150mg,每日2次,疗程8周｡
3.2 机制 ①减少食道反流与误吸;②抑制肥大细胞释放组织胺,减轻支气管平滑肌痉挛;③免疫调节剂,可明显提高T淋巴细胞转化率,并能增强T淋巴细胞介导的免疫性和免疫球蛋白的分泌,增强抗感染能力｡
4 多巴胺
4.1 方法 多巴胺10～20mg加入5%GS250ml静滴,每分钟10～15滴,每日一次,连用5～7天｡
4.2 机制 多巴胺为内源性儿茶酚胺,可直接兴奋β受体,缓解支气管痉挛,改善气体交换和肺部血液循环｡
以上方法用于治疗哮喘的个体差异较大,有的药物有一定的毒副作用,所以,不宜作为哮喘的常规疗法应用,但对于临床常规治疗无效的激素依赖型或激素抵抗型哮喘及一些难治性哮喘可结合病情,酌情选用,可能会收到意外的良好效果｡
(收稿日期:2007.11.20)
