【www.zhangdahai.com--学校工作总结】
【关键词】 预扩张肩胛皮瓣；瘢痕护理 皮肤软组织扩张术是将皮肤扩张器埋置于皮下或肌肉下层，通过向扩张囊内定期注入生理盐水使其渐渐充盈膨胀，将局部皮肤软组织扩张伸张，从而提供充分的皮肤与软组织，以修复较大的组织缺损的一种方法，预扩张肩胛皮瓣可提供额外皮肤，修复缺损皮肤，使其皮肤色泽、质地、感觉及毛发的分布和相邻的正常组织极为相似，因此该手术近年来广泛应用。
1 临床资料
1.1 一般资料：患者：女，年龄18岁，因17年前面部烧伤愈合后瘢痕，右侧面颊部、前额部有不同程度瘢痕增生、挛缩、畸形，右侧面颊部瘢痕面积约10cm*9cm,前额部瘢痕面积约9cm*5cm,同时行瘢痕修复术。
1.2 手术方法：手术分二期，均在全麻下进行，一期手术在患者右肩胛部皮下埋入扩张器，注射壶内置，容量为200ml，共3个，实际注水量280～320ml，平均300ml，手术后常规注水，时间4～6周，至最大容量后2～3 d后行二期手术。二期手术取出扩张器，预扩张的肩胛皮瓣一次性转移修复右侧面颊部及前额部烧伤瘢痕。
1.3 结果 一期手术后经抗感炎、补液、局部换药后顺利接受二期手术。二期手术后，用肩胛部皮瓣转移修复面颊部、前额部瘢痕成功，外形正常。患者因工作需要，2次手术分2次住院，一期手术后2～3 d来院注水1次。住院天数为一期手术14 d，二期手术15 d。
2 护理
2.1 一期手术护理
2.1.1 术前心理护理
2. 1.1.1 告知患者此项手术需要两期完成，两次手术间隔时间较长。
2.1.1.2 术后外观形态短时间内欠佳，可能给日常生活带来很多麻烦，需要做好充分的心理准备。
2.1.1.3 求治者是年轻女孩，其自身缺陷长年困扰自己，导致心理上的不平衡，使就业、工作、学习、婚姻、家庭等都受到很大影响。患者迫切希望手术，但又对手术抱有恐惧心理和不切实际的幻想。针对这种特殊的心理，我们耐心细致地做好解释工作，详细介绍手术的过程，拿出过去同类患者的术前术后照片给其观看，以消除患者悲观、恐惧心理，使其接受手术，增强信心，积极配合治疗和护理。
2.1.2 术前常规准备
2.1.2.1 术前体检：检查凝血机制是否有障碍，有无严重的心、肾、肝功能障碍。检查局部有无感染，手术后是否能美化容貌。
2.1.2.2 术区皮肤准备 术区皮肤清洁无破损，彻底清除污垢。
2.1.2.3 术前进行床上大小便训练，询问有无月经来潮。
2.1.3 术后一般护理：术后禁食、禁饮，吸氧，氧流量3～4 L/min，床边备吸引器、气管切开包。密切监测BP...P R、SpO。每小时记录1次，并观察有无胸闷、气促、痰鸣音，本组未发生上述情况。6 h后可进流质饮食，避免咀嚼，少说话。
2.1.4 卧位：给予左侧卧位，背部及肩部放置软枕，避免术区扩张器受压。
2.1.5 扩张器内注水护理：注水前为了准确记录扩张量制作患者注水记录表格，标明注水日期、注水量、注水总量及注水后的反应。术中注水量约占扩张器容量的20％～40％，术后拆线后按常规注水(2～3 d注水1次，每次注水量为扩张器容量的10％～20％)。可适当超量注射，一般不超过容量限量的20％。注射时首先打开敷料，观察皮肤的松紧情况，局部皮肤的血运情况。常规消毒，左手拇指、示指固定注射壶，用抽有20 m1生理盐水的注射器，选用4．5号头皮针垂直刺入至注射壶内的金属片后缓慢推注，推注压力不可过大，并询问患者的主诉，以轻度疼痛，能忍受为宜。观察局部皮肤有无苍白等血运障碍，如有上述情况停止注射，适当回抽生理盐水以减压。注水期间宜穿开领、宽松的棉布衣，以减少摩擦。注意个人卫生，避免感染。
2.2 二期手术护理
2.2.1 术前护理：再次加强心理护理，给予心理疏导，消除焦虑、恐惧心理，增强信心。
2.2.2 术后皮瓣护理：最常见的并发症是皮下积血、感染。绝对避免蒂部受压，密切观察皮瓣的血运、肿胀程度。正常皮瓣呈淡红或微红色。皮瓣颜色苍白提示动脉供血不足；皮瓣颜色加深甚至紫红则应警惕血管危象的发生。观察皮瓣温度变化，若局部动脉供血不足，则皮温下降，皮瓣萎缩；当静脉回流不畅时，则皮瓣淤血，局部温度升高[1]。
3 讨论
面颊部烧伤后的瘢痕可致下眼睑、鼻翼、嘴角严重牵拉变形影响容貌，单纯瘢痕切除加植皮的修复方法往往因软组织的厚薄、颜色、质地的不同，影响美观。术后体位难置放，增加了术后护理的困难。预扩张肩胛皮瓣修复手术分两期进行，一期手术一旦出现感染等并发症，皮肤扩张达不到最满意效果，二期如出现感染、皮瓣坏死，最终导致皮瓣转移不成功。因此，系统、完善的护理对患者的预后十分重要。患者经精心治疗和护理，手术获成功，疗效满意。
一期术后护理应特别重视局部切口的观察护理，二期术后应密切观察皮瓣血运。皮瓣转移后如蒂部“猫耳”状无须勉强修理，以避免出现血运障碍，由于扩张皮瓣的后期收缩，术后3～6个月“猫耳”可逐渐变小或消失[2]。
参考文献
[1]杨莹.颈部瘢痕挛缩皮瓣转移术患者的护理[J].护理学杂志，2000，15(3)：151―152．
[2]殷国前，廖明德，陈石海，等.扩张后颈肩皮瓣修复颈部烧伤瘢痕挛缩EJJ.中国实用美容整形外科杂志，2005，16(5)：278―279．
