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【摘要】 目的 通过回顾性分析探讨影响肺癌脑转移治疗效果的预后因素。方法 对66例非小细胞肺癌脑转移患者进行以全脑放射治疗为主，结合其他综合方法的治疗，将脑转移原发灶控制与否、脑外转移灶、单发或多发脑转移、化疗周期等因素进行多因素分析。结果 所有患者经放疗后脑转移灶症状缓解率达 80%，缓解期为2~50个月，中位缓解期为6个月；全脑放疗后 CT或MRI显示脑转移灶局部控制率为22%；全组中位生存期6个月，1、2年生存率分别为25%和7．5%。经多因素分析显示生存率与多发脑转移、原发病灶未控呈负相关，而化疗4周期以上呈正相关。结论 影响肺癌脑转移的主要因素是脑转移时原发灶控制与否、多发或单发脑转移、化疗周期数。治疗效果则由肿瘤的生物学特性、组织学、放疗敏感性、肿瘤负荷、位置、激素反应性和宿主的免疫状态决定。对原发转移、脑转移时原发灶的控制以及全身状况较好者，应采取积极的治疗。
【关键词】肺癌；脑转移；综合疗法/放射治疗；预后
转移性恶性肿瘤对人体的重要危害，对局部环境的紊乱表现出异常敏感的大脑是肿瘤转移的常见部位。肺癌具有较高的脑转移率，由选择的肺癌尸检结果表明肺癌的脑转移率高达25%[1]。发生脑转移者如不治疗中位生存期仅为2个月，类固醇对神经功能有好处，延长生存至3个月。放疗(有或无类固醇)更能延长平均存活期5~6个月。而选择外科、放疗及类固醇综合治疗的可超过6个月[2]。25%~50%的脑照射患者最终死于脑转移。为了确定需要进一步治疗的肺癌脑转移的适应症，我们进行了回顾性多因素分析，包括肺部原发病灶控制与否、脑转移灶症状、肿瘤负荷、位置、放疗敏感性以及治疗方案对生存率的影响。
1 资料与方法
1．1 一般资料 选择1998年1月至2002年1月在我科住院的62例肺癌脑转移患者，年龄30~76岁(中位年龄 55岁)，男女之比为2．2∶1。62例患者中27例以脑转移为首发症状，以脑转移为首发症状的27例病理类型以腺癌最常见，占48%(13/27)；鳞癌占33%(9/27)；其他占18．5%(5/27)；另39例患者先确诊肺部原发病灶，治疗中发现脑转移，从原发灶诊断到脑转移时间为10~21个月。肺原发灶病理为腺癌的脑转移率为56%(36/66)，鳞癌脑转移率为27%(18/66)，大细胞癌，混合型癌及其他癌占18%(12/66)。66例诊断脑转移时原发灶未控的31例，无原发灶症状的35例。脑转移范围以CT诊断，其中29例为单发脑转移，37例为多发脑转移。66例患者中有32例伴脑外的其他部位转移，其中合并骨转移21例，肝转移11例，肾上腺转移6例，还有其他部位如皮下、肺内转移和纵隔及腹膜后淋巴结转移。
1．2 治疗方法 在患者脑转移的放射治疗前，有10例肺部病灶行手术，其中 2例为全肺切除，8 例为肺叶切除。有35例进行胸外照射，用6MV的X射线或 60Coγ射线DT40~60 Gy，2 Gy/次，时间5~7周。此外有31例在脑照射前进行了化疗，化疗药物选择顺铂、依托泊甙、阿霉素等，一般化疗4~6个周期(少数化疗方案使用了健择、紫杉醇)。脑转移的治疗方法:[2] 6MV的X射线或60Coγ射线作全脑对穿照射，脑中平面剂量32 Gy,2周完成或常规分割DT40~46 Gy，4~5周完成。在放疗期间所有患者给予20%甘露醇250 ml加地塞米松5~15 mg静脉滴注，1次/d，根据症状确定用药时间和剂量。另外有8例脑转移癌行手术切除，大多数为次全切除，全脑放射治疗后有23例接受了化疗，疗程为 2~4周期。
1．3 疗效评价 神经症状缓解由患者和医生分别评估，缓解定义为放射治疗结束 1个月后50%以上的症状和体征消退。治疗后每2~3个月检查1次。生存率以脑转移诊断确立开始算起，缓解期以脑部放射治疗结束算起。脑转移的CT情况(单、多发)脑转移时间、发生脑转移对其他转移情况和原发灶症状、治疗方法等作为预后因素进行分析。神经系统评估标准为5级。患者均随访至2002年5月，随访期5~64个月，失访5人，随访率为92．5%，评价在放疗开始时、放疗结束后1个月，以及其后的随访中进行至少2次。
1．4 统计方法 用Kaplan-Meier法计算生存率和Cox多因素回归分析，余用χ2 检验。
2 结果
66例患者均进行症状缓解情况评估，其中3例因神经症状进展而未能完成放射治疗，缓解率为85%(54/63)，缓解期为2~50 个月(中位6个月)，全脑放射治疗后CT 或MRI 显示脑转移灶局部控制率为82%。由表 1 可见治疗前1+2级的比例由61%(40/66)至治疗后1个月的83%(55/66)，同时可以看到放射治疗使3+4级的比例由治疗前的39%(36/66)降低为9%(6/66)。全组中位生存6个月(2~50个月)，1、2年生存率为25%和8%。通过多因素分析结果显示，原发灶未控和脑多发转移灶以及化疗3周期以下是影响生存率的主要因素，而全脑放射治疗前原发灶未控影响生存率最明显。8例脑转移外科手术切除的患者中位生存期9个月(2．5~18个月)，脑手术治疗后均加放射治疗。
3 讨论
尽管肺癌脑转移预后差，但通过综合治疗可以起到缓解症状的作用，本组总的缓解率为85%,同其国内报道相近[3]。现代外科技术的进展及围手术期辅助治疗证明有利于降低死亡与发病率，利于神经功能的恢复，略提高平均生存期，使少部分患者长期存活而且持久。在预后因素，患者整体的存活期与某特殊种类肿瘤的固有恶性程度及全身性肿瘤负荷对治疗的反应有关，治疗前神经状况及全身疾病组成了重要的预后变量预示综合治疗(外科、放疗及类固醇的短期后果，与长期存活形式有关)。肺癌脑转移多因素分析，四大因素有利于生存率:卡氏评分>70 ；无或已经控制原发灶；年龄[4]。Vecht 等报道，比较了随机分组脑转移的手术切除加放疗和单纯放射治疗的疗效，全脑照射为Dt40 Gy以上，同单纯放射治疗比，综合治疗组生存率更高，在颅外病灶稳定时明显，神经症状改善和维持时间在综合治疗组较单纯放疗组更快、更长。笔者认为，对单发脑转移无或有颅外病灶已控制，都应该进行手术加术后放射治疗，特别是 60岁以上的患者。全脑放射对能手术或多发脑转移适宜，同时加用CVM方案化疗会取得较好疗效。对肺癌脑转移治疗效果则由肿瘤的生物学特性、组织学、放疗敏感性、肿瘤负荷、位置、激素、反应性和宿主的免疫状态决定，疗效的分级与生存期及生存质量相关联。总的来说，对于原发灶控制，单发性脑转移，能够耐受3个周期以上化疗的肺癌患者，应采取积极的治疗措施(手术、不同分割的放射治疗、立体定向放射治疗、插植放射治疗、化疗加放射治疗等)，对延长生存期，提高生存质量具有重要意义。
参考文献
1 宋恕平，杨锡贵，陈阵,等.临床肿瘤转移学，山东科学技术出版社,2001:18-38.
2 殷蔚伯，谷锐之.肿瘤放射治疗学.中国协和医科大学出版社，2002:1040-1042.
3 于南华，于金明,等.133例非小细胞肺癌脑转移的综合治疗分析，中华放射肿瘤学杂志，2003:19.
4 鲁继斌，苏宇之.肺癌脑转移140例临床资料分析.中国肿瘤临床,1993，20:269-271.
