【www.zhangdahai.com--医院工作总结】
摘 要：目的：研究腹腔镜胆囊切除术并发症的防治措施。方法：回顾性总结分析本院1998年9月-2005年4月行经腹腔镜胆囊切除术病例，共计2000例。结果：共发并发症5例，其中胆管损伤2例，胆囊管残端瘘1例，胆囊动脉后支撕脱出血转开腹止血术2例。结论：严重粘连造成解剖不清是发生腹腔镜胆囊切除术并发症的主要原因，严格的术前检查和规范的手术程序可大大减少腹腔镜胆囊切除术并发症。
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；并发症
中图分类号：R619文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）02-0095-02
腹腔镜手术是20世纪后期逐渐发展起来的一项新兴技术，20世纪90年代以来发展迅速，现已广泛用于治疗普通外科、妇产科及泌尿外科的多种疾病。在我国，随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展和逐步完善，普通外科领域的腹腔镜手术，如胆总管探察术、阑尾切除术、疝修补术、高选择性迷走神经切断术、结肠癌切除术、脾切除术、肝囊肿开窗引流术等也已逐步发展起来。大量临床实践证实经过充分的技术训练和良好的术前判断训练，腹腔镜胆囊切除术已经被证实是最少发生并发症和治疗良性胆囊疾病的最合适的手术方法。
腹腔镜胆囊切除术是现代高科技在传统外科上的运用，对于有症状的胆囊结石；有症状的慢性胆囊炎；直径大于3cm的胆囊结石；充满型胆囊结石；有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变；急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者；糖尿病病人的无症状胆囊结石都是腹腔镜手术适应症。腹腔镜胆囊切除术禁忌症：怀疑有胆囊癌变者；合并有原发性胆管结石及胆道狭窄者；肝硬化并门静脉高压者；有凝血机制障碍及出血倾向者；腹腔内严重感染及腹膜炎者；妊娠合并胆囊结石者；Mirrizi综合征；合并胆肠瘘；严重的心肺功能障碍及不能耐受全麻气管插管全身麻醉者；腹腔内广泛而严重粘连者；不宜建立人工气腹者。但随着手术的广泛开展，经验的不断积累，有些相对的手术禁忌症已逐渐扩展为手术适应症，如胆囊结石继发胆总管结石，急性胆囊炎，有上腹部手术史估计粘连不严重者也可以考虑行腹腔镜胆囊切除术。尽管经腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点，但据大宗病例文献报告，经腹腔镜胆囊切除术的手术并发症仍高于开腹胆囊切除术。鉴于经腹腔镜胆囊切除术并发症，尤其是胆管损伤会给患者带来严重的后果，本篇对经腹腔镜胆囊切除术并发症的预防和治疗进行了讨论。
1 临床资料
本院1998年9月-2005年4月共行经腹腔镜胆囊切除术2 000例，发生并发症5例，其中胆管损伤2例(发生率为0.01%)，均为胆管横断伤，术中发现并转开腹行胆管对端吻合术；胆囊管残端瘘1例(发生率0.005%)，分别于术后第6天转开腹手术，为并发胆总管结石胆管内压增高致胆囊管残端钛夹滑脱所致；胆囊动脉后支撕脱出血转开腹止血2例(发生率为0.01%)。总结分析本院近10年开腹胆囊切除术1200余例，仅1例胆囊结石并发Mirrizi综合征行开腹胆囊切除术时损伤胆管。同开腹胆囊切除术比较，经腹腔镜胆囊切除术并发症明显高于开腹胆囊切除术。
2 讨论
2.1 胆管损伤的防治
胆管损伤是腹腔镜胆囊切除手术发生最多的并发症之一，也是腹腔镜手术最严重的并发症，其常见的原因有：①初学者经验不足，不熟悉腹腔镜下的解剖关系，由于牵拉不当，容易误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹。不易辨认右肝管的解剖变异，胆囊管过短，胆囊管增粗的处理不当；②手术视野显露不清或因渗血、出血影响手术视野清晰的影像，增加胆管损伤的危险；③胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连，如胆囊壁明显增厚，胆囊萎缩，胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素；④分离胆囊管时不慎将胆管热损伤，术中没有胆汁外漏，术后热损区域组织坏死脱落引起胆汁漏。
2．1．1 胆管损伤术后
主要表现为剧烈的上腹疼痛，高热和黄疸。有典型表现者一般在术后2日内得到处理，有少数患者表现不明显，仅表现为腹胀，食欲不振和低热并进行性加重，对此要极为重视密切观察。
2．1．2 胆管损伤的预防
(1)术前准确B超检查重点了解胆囊大小，壁的光滑度与周围组织脏器的关系，是否结石充满胆囊，估计胆囊手术的难度，特别是对胆囊壁的测量，胆囊壁的厚度间接反映胆囊炎症程度。
（2）手术操作应围绕胆囊壶腹部位的解剖分离。胆囊壶腹是经腹腔镜胆囊切除术的重要解剖标记。沿胆囊壶腹向胆总管方向解剖出与之相连变细的胆囊管。
(3)Calot三角区的解剖应尽可能采用钝性分离，尽可能避免应用电凝电切。
2．1．3 胆管损伤的处理
应根据胆管损伤的部位、严重程度及发现时间采取不同的手术方式修复：①术中发现胆管部分损伤、胆管横断伤和单纯胆管切割伤，立即转开腹行胆管修补、对端吻合，放置长臂“T”型管作内支撑引流可获得满意效果。本组2例胆总管横断伤均在术中发现并立即转开腹行胆管对端吻合加“T”管引流，远期随诊情况良好。如损伤范围过大，应选择肝管空肠Roux-y吻合术；②胆管损伤造成胆汁性腹膜炎数日后才发现，应先行腹腔引流、近端胆管置管引流，待腹腔感染控制后数月再行胆管-空肠Roux-y吻合术；③后期胆管狭窄或完全梗阻病例，可根据ERC(逆行胰胆管造影)或PTC(经皮肝胆管造影)检查结果确定狭窄、梗阻的部位和程度，选择经内窥镜乳头切开置扩张支撑导管或经PTC留置扩张支撑导管，完全梗阻者需行开腹近端胆管空肠Roux-y吻合术。
2.2.1 胆漏的防治
术后胆漏引起的弥漫性腹膜炎是腹腔镜胆囊切除术后死亡的原因之一，胆漏来源有：①胆囊床；②胆囊管残端；③损伤的肝外胆管。对于胆囊床毛细胆管损伤后胆漏，只要引流通畅，监测没有腹膜炎体征和生命体征的变化，经积极的保守治疗可以治愈。对于胆囊管残端漏胆汁可以在术后早期再次在镜下上夹或ERCP胆道置管引流。但对于由于胆管损伤引起者必须认真处理，一旦出现弥漫性腹膜炎表现，立即剖腹探查是明智的。对于只有显著腹胀，缺乏腹膜炎体征，诊断可疑时及时作床边超声检查，只要在腹腔内发现液漏，穿刺抽出胆汁，就应该立即剖腹探查。
2．2．2 胆漏的预防和处理
（1）Calot三角的正确解剖是预防的关键，Calot三角分为以胆囊颈管为中心的安全区和以三管汇合区为中心的危险区，只能在安全区进行解剖，分离出胆囊颈管交界区上夹切断，决不能在危险区解剖。
（2）胆囊管不应追求骨骼化，确切上夹两枚于胆囊管残端。
（3）胆囊动脉上夹紧靠胆囊颈以避免误伤右肝管和肝总管。
(4)对较短的胆囊管尽量将胆总管侧的钳夹夹好，把胆囊侧开放，吸胆汁。
(5)术中如发现胆囊床有异常胆管走行应上钛夹后切断，并留置腹腔引流管。
(6)轻度胆囊管残端漏可做经内窥镜行鼻胆引流(ENBD)，发生腹膜炎时应及时开腹引流。
（7）术中出血要避免盲目钳夹、电凝。
（8）剥离胆囊床避免误伤肝组织。
（9）术毕仔细检查确认无胆漏。
2．3．1 术中出血的防治
多见于胆囊动脉后支撕脱出血、网膜和系膜血管出血(由于分离粘连所致)，肝包膜撕脱出血，胆囊床出血及制造气腹和放套管针时，针尖损伤腹主动脉髂动脉或肠系膜血管引起大出血等。本院2000例经腹腔镜胆囊切除术均未发生大血管损伤。
2．3．2 术中出血的预防和处理
气腹针穿刺腹腔有一定的盲目性，穿刺前试一下针的灵敏性，用布巾钳将腹壁提起，穿刺过程中针头突破筋膜和腹膜时有两次突破感，判断是否进入腹腔可接上抽有生理盐水的注射器，当针尖在腹腔内时呈负压，注射器内的水自动进入腹腔。后将套管针缓慢地转动用力均匀，进入腹腔时有一个明显阻力消失感觉，打开封闭的气阀有气体逸出。术中牵拉解剖胆囊管、胆囊动脉时宜轻柔，对紧密或有血管的粘连，应用露短头的电刀仔细锐性+钝性分离，更多的出血在胆囊床。术中出血一般用电凝或胶原性物质止血，若仍无效应转开腹手术。
2．4．1 肠管损伤的防治
发生在造气腹和分离炎性粘连时。多为电凝的误伤，如误伤时电凝钩不在监视画面中往往在术中不被发现，术后出现腹痛、腹胀、发热引起严重腹膜炎以及术后肠瘘等。
2．4．2 肠管损伤的预防和处理
(1)造气腹通常应采用密闭式，使用Verres气腹针操作时同前所述先将腹壁提起再穿刺。对曾经施行过腹部手术的患者应采用开放式(使用Hassou套管针)。本院2 000例经腹腔镜胆囊切除术病例均未发生肠管损伤。
(2)分离炎性较厚、紧密的粘连时，多应设想有肠管，分离时必须在直视下进行，一旦发生肠管损伤，立即转开腹手术。
2．5．1 术中胆心反射
术中过度牵拉胆囊引发胆心反射，严重者致心跳骤停。
2．5．2 胆心反射预防及其处理
术中严密监护，操作轻柔避免过度牵拉胆囊，对一些反应灵敏者如出现心率进行性减慢，应停止操作严密观测，必要时药物处理。
2．6．1 术后腹腔感染
术后可发生切口胆道及腹腔感染，术后腹腔感染主要由术中污染所致，常见原因是术中胆囊破裂或胆囊管远切端未完全夹闭使大量感染性胆汁或泥沙样结石污染腹腔。漏入腹腔的泥沙样结石有时在镜下无法完全清除。尤其是粘连在网膜上的，术后可形成以结石为中心的脓肿。从剑突下刺口取出胆囊结石时，必须注意避免发生胆囊底破裂，以致大量结石残留腹腔。漏入腹腔的结石务必清除干净，如果结石残留腹腔，那么很可能发生术后腹腔感染。
2．6．2 术后腹腔感染的预防
（1）精细解剖完整摘除胆囊。
（2）胆囊有急性炎症时，尽可能从底部穿刺抽尽感染性胆汁，轻柔钳夹，以免发生破裂。
（3）胆囊管远端应完全夹闭。
（4）一旦发生胆囊破裂，立即用钛夹夹闭，并取出漏出的结石和用生理盐水冲洗干净。
（5）大量结石漏入腹腔无法完全取净时，中转开腹。胆囊结石病人机体代谢和本人的神经调控功能无法改变，再者有的病人术后胆总管存在狭窄的可能，使排胆障碍。可经术后抗感染及利胆治疗。
参考文献：
［1］ 吴建斌，张明金.腹腔镜胆囊切除术常见并发症［J］.中国实用外科杂志，2005（2）：78-79.
［2］ 吕新生.胆道疾病［M］.外科学.北京：人民卫生出版社.2000.
［3］ 黄志强，黄晓强.腹腔镜胆囊切除术［M］.外科手术学.北京：人民卫生出版社，2004.
（责任编辑：陈涌涛）
