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摘要: 目的:探讨脐带过度扭转的临床特征,提高对脐带过度扭转的认识。方法:对我院近1年 来35例脐带过度扭转患者的资料进行回顾性分析。结果:35例脐带 过度扭转病例中,新生儿窒息6例,死亡4例,死胎9例,正常16例。结论:脐带过度扭转的围 产儿死亡率高,提高对脐带过度扭转的认识,对降低围产儿死亡率有重要意义。
关键词:脐带异常;脐带扭转;围产儿
中图分类号: R714.43 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0861-03
脐带是连于胎儿脐部与胎盘间的索状结构,是胎儿与母体间进行物质交换的重要通道。若脐 带受压致使血液受阻时,缺氧可导致胎儿窘迫,甚至胎死宫中。随着围产医学的发展,脐带 因素对围产儿的影响越来越引起临床的重视。在脐带因素中,脐带过度扭转的发生率虽低, 但对围产儿影响较大,且产前不易诊断。现对我院在2006年1月至2006年12月收治的35例脐 带过度扭转病例进行回顾性分析,旨在提高对本病的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料
2006年1月至2006年12月间在我院分娩数�4210�例,发生脐带过度扭转者35例 ,发生率为0.83%。35例患者年龄23~37岁,平均28.1岁。初产妇29例,经产妇6例。孕31~ 41+1周,平均37+2周。
1.2 临床表现
35例发生胎儿窘迫21例,发生率为60%。表现为胎动减少14例,初为胎动频 繁后逐渐转为胎动减少�甚至消失�3例,产前多次无负荷试验(NST)异常15例,表现为胎心 不规 则、基线变异减少、胎动或声刺激后出现胎心减速;或者在进入第二产程后出现晚期减速、 重度变异减速或早期减速,表现为胎心减慢至100次/min以下,羊水Ⅰ~Ⅱ°混浊。9例死胎 中其中1例�胎动正常�,胎监(NST)正常,3h后胎儿突死宫中,1例胎心率消失前1h 胎动还存在,2例胎监胎心率基线偏高,基线变异减少,1h后B超提示胎死宫中,2例为双 胎妊娠,1胎胎死宫中,孕妇自觉胎动减少,B超提示1胎胎死宫中,3例胎动消失10h至3d时 诊断为死胎。
1.3 分娩方式
行剖宫产术19例,占54.3%,其中有9例因胎心电子监护异常,7例因羊水混浊以 胎儿窘迫为第一指征而行剖宫产术,因其他原因行剖宫产术3例,术中均发现脐带过度扭转 ;阴道助产2例均为宫口开全后胎心突然变慢而行阴道助产,占5.7%。
1.4 脐带异常情况
本组35例中脐带过长9例(81~115cm,其中5例伴脐带绕颈2周),余脐带 长度均在正常范围。脐带过度扭转周数在12.0~47.0周,平均(30.0±2.5)周,多数为脐带 全程扭转,呈螺旋或绳索样扭曲。扭转伴局部狭窄14例,其中在胎盘根部3例,其余11例均 在脐轮部扭转,直径0.2~0.6cm,9例死胎脐带变细,均为局部狭窄,其中1例仅在脐轮部 扭转两圈,狭窄部直径0.3cm,伴局部华通胶缺乏。
1.5 围产儿情况
本组35例脐带过度扭转胎儿33例为单胎,2例为双胎(1胎胎死宫中),其 中活婴28例,28例活婴中新生儿窒息6例(发生率17.14%),其中2例新生儿重度窒息2~5d 后死亡,2例早产儿生后5d死亡,其余经积极处理,均无死亡;死胎9例,围产儿死亡率3 7.1%。
2 讨论
2.1 脐带过度扭转原因
正常脐带外覆羊膜,内含卵黄囊、尿囊、脐静脉1条,脐动脉2条, 中间填充华通胶。由于脐血管长于脐带本身,使脐带常呈螺旋状迂曲。脐带过度扭转发生的 确切原因不明,可能与脐带发育不良、局部华通胶薄弱有关。华通胶含有大量胶原及弹力纤 维和少许平滑肌的网状组织,内含很多水分,起保护和支撑血管的作用,如果局部缺乏华通 胶,该薄弱处容易发生扭转以致狭窄,极易引起胎儿宫内窘迫及猝死。本资料脐带过度扭转 致 宫内死胎9例,其中2例为双胎之一死亡,均见脐带明显变细,扭曲成绳索状,脐带表面缺乏 华尔通胶,近脐轮处狭窄7例、近胎盘端2例。Jason等[1]认为非免疫性水肿可 能与脐带扭转有关,如果脐静脉间的螺旋状迂曲跨距小于2cm,则可能发生脐带扭转。
2.2 脐带过度扭转与胎儿死亡
卢士燕等[2]认为脐带扭转对围产儿的影响关键在于脐带自 身发育以及扭转的脐带是否发生局限性狭窄及扭转的部位,而不在于扭转的周数。如果脐带 自身发育正常,即使过度扭转也不影响其血运,故对胎儿不会造成威胁。本组5例脐带扭转3 9~42周,但胎儿宫内情况正常,分娩后诊断脐带过度扭转。另2例死胎者,死亡胎儿脐带仅 扭转12和14周,但扭转部靠近脐轮处,且脐带扭曲成细绳索状,血运完全阻断,致使胎儿死 亡。本组脐带扭转致宫内死胎9例,均由于脐带局部缺乏华尔通胶伴有局部脐带狭窄,其中7 例扭转位置近脐轮,2例胎盘附着处扭转致胎儿循环阻断而死亡。
2.3 脐带过度扭转的临床表现
通过35例的临床资料分析可以看出,脐带过度扭转的 临床表现为:①孕妇自觉胎动减少、减弱、胎动消失或初为胎动频繁后逐渐转为胎动减少 甚至消失,本组35例患者自觉胎动异常17例(49%),胎动异常是胎儿宫内窘迫的重要指标; ②胎心电子监护异常,尤其是NST异常,主要表现有反复NST无反应型或混合型,基线偏高 ,变异减少或消失或出现变异减速图形,或进入第二产程后出现晚期减速、重度变异减速 或早期减速。监护异常与胎儿脐带过度扭转致缺血缺氧有关,初期通过自主神经反射,兴奋 交感神经,心率加快,若继续缺氧,则转为兴奋迷走神经,胎心减速、缺氧继续发展刺激肾 上腺分泌,再次兴奋交感神经,胎心率由慢变快,说明胎儿处于代偿功能极限,提示胎儿病 情严重[3]。
2.4 早期发现,降低围产儿死亡率
在妊娠期中甚至在临产期胎儿未娩出前,如何早期发 现脐带过度扭转,目前仍缺乏特异的检查手段,应重视孕妇主诉,争取把握机会。 本组胎儿窘迫21例,14例有胎动减少,3例有初为胎动频繁后逐渐转为胎动减少甚至消失。 因此产前检查时,应强调自我监护胎动的重要性, 妊娠32周以上孕妇,应嘱其进行自我监护 胎动,自记胎动,既要注意次数,也要注意强度,因为胎动比胎心能更早地预测胎儿宫内缺 氧,胎动减少至胎动消失,虽历时数日至1周左右,但也可能在短时间内 消失,但胎动完全停止到胎心消失,一般不超过24~48h,故在胎动逐渐减弱时,只要 提高警惕,在胎心尚好时,终止妊娠可使胎儿存活。本组胎儿死亡的9例,提示脐带过度 扭转造成胎儿死亡之前,孕妇都有胎动异常乃至消失的感觉,28例活婴,其中17例孕妇在诉 胎动减弱或消失12h内住院,诊断为宫内窘迫及时剖宫产抢救了胎儿生命。同时应加强 胎心电子监护,尤其对胎动异常的孕妇,应缩短检查间隔时间;对反复出现NST无反应或混 合型、频繁出现变异减速及胎动后胎心率减速者,应引起高度重视。有报道认为NST监护图 形中出现频繁变异减速,应首先考虑脐带因素,若B超提示无脐带绕颈情况亦应怀疑脐带扭 转[4]。一旦考虑脐带扭转,应严密监测胎儿宫内情况,只要发现胎儿异常且胎儿 已成熟,应适当放宽剖宫产指征,尽早结束分娩,以降低围产儿的死亡率。
参考文献:
[1] JASON H,COLLINS M D.Prematal obser vation of umbilical cord tor sion with s ubsequent prmature labor and delivery of a 31-week in-rant with mild nonimunun e hydrops[J].AM J Obstet Gynecol,1995,172:1048-1049.
[2] 卢士燕,邢盈,杜彦芳. 脐带过度扭转283例临床分析[J].河北医科大 学学报,2003,24(5):299-300.
[3] 何赛男,张松英. 脐带过度扭转25例临床分析[J].浙江医学,2002,24 (4):225-226.
[4] 周玉萍,王兰素,尤美联,等.NST变异减速临床意义的探讨[J].中国实 用妇科学与产科杂志,1995,11(2):93.
(收稿日期: 2009-04-28)
[责任编辑 王慧瑾 邓德灵]
