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【摘要】 目的 探索适合社区应用的、规范有效的高血压病例管理模式。方法 通过抓住高血压病人这条主线，采取集中干预和病人自我管理相结合的模式对高血压的控制发生作用。结果 通过集中干预随访和病人自我管理相结合，达到规范化管理的有45.53%;行为危险因素得到有效改变;降低了管理人群高血压并发症的发生。结论以病人自我管理为主的社区综合管理，形成医患互动，使高血压管理由被动变成主动，才能使高血压管理真正有效。
【关键词】 高血压;病例管理;社区
高血压病人社区管理是指在社区卫生保健专业人员的协助下，对高血压病人进行预防性或治疗性的卫生保健活动[1]。本文采取集中干预和病人自我管理相结合的模式，探讨高血压患者社区管理方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2009年1月至2009年12月，无锡市北塘区山北街道惠龙社区高血压265名高血压病人作为研究对象，其中男142人，女123人，年龄在35～84岁，平均年龄65±9.38岁。
1.2 方法
1.2.1 确定研究对象：对无锡市北塘区山北街道惠龙265位高血压病人进行登记，包括：基本情况、危险因素水平、体检结果、治疗情况。通过社区责任医师下社区为病人提供相互交流的机会。
1.2.2 印发自我管理手册：人手一册，内容包括：高血压病人的个人基本情况、每日目标行为标准、高血压控制基本知识、高血压急救法、生活方式疾病、健康小常识、填写说明、自我管理记录表。
1.2.3 效果评价：由专业人员对高血压病人的自我管理情况进行了检查和评价，督促会员养成健康行为方式。管理模式评价包括自我管理手册填写率、高血压知识知晓率、高血压病例管理率、吸烟率、饮酒率、血压控制率、并发症发生情况等。
2 结果
2.1 自我管理结果：265位病人中有43%的病人进行了自我管理记录，这些病人中41%的人有完整的记录，而59%的病人只有血压、体重监测记录。经统计高血压病人文化程度为文盲、小学、初中、高中(中专)以上构成比分别为21.26%、37.93%、28.74%、9.77%，而自我管理优良的构成比分别为21.88%、40.63%、31.25%、6.25%，两者基本吻合。
2.2 高血压知识：随机对65名受干预的病人进行了高血压知识知晓率调查，对于高血压综合知识知晓率为83.1%。
2.3 危险行为改变：经过1年干预，减少吸烟量的病人有14.26%，戒烟的病人有29.13%;减少饮酒量的有16.34%，戒酒的病人有39.72%，减少摄盐量的有86.36%，减少脂肪摄入量的有84.45%，增加体育锻炼的有43.59%，由此可见，病人不健康的生活方式逐渐得以改变。
2.4 血压控制情况：265名高血压病人的管理前服药率管理前已达94.05%，平均血压水平在正常范围，经过一年的综合管理，血压控制率管理前后分别为41.38%和44.83%。
2.5 高血压并发症：结合慢病监测，惠龙社区共有高血压人745人，在这一年中共发生19例心脑血管病急性事件，其中12例未进行自我管理。
3 讨论
我们认为高血压社区管理中病人自我管理好差不受文化程度影响，在各个文化层次均可以采用自我管理的方法，对自己不会记录的病人，建议由家人帮助完成，这样反而能达到“以高血压病人为主线，调动整个家庭的防病、治病意识”这个目的。在自我管理评估为优的病人中56.5%全年血压控制优良。
自我管理强调患者的主体意识，通过注重以技能培训为主的健康教育和行为指导，使患者积极地参与对自身疾病的管理，承担一定的自我保健职责，是一种有效的高血压管理模式[2～3]。本项目以病人自我管理为主，医患互动，使高血压管理由被动变成主动。经过1年的实践，高血压病人自我管理有一定的成绩，通过自我管理手册，病人对自己的病情有了全面的了解，每次行为记录都是他们自我健康知识的强化，对不良行为方式自我约束并进行自我调整、对家庭其他成员进行宣传的最适宜方法。
参考文献
[1]傅东坡,傅华,顾学箕.慢性病自我管理[J].上海预防医学杂志,2001,13(10):485-486.
[2]吕岩玉，李子贵，王利红，等.北京市中关村社区高血压病例管理方案实施效果评价[J].中华流行病学杂志,2005,26(6)：400-403.
[3]于普林，叶文，刘雪荣，等.社区高血压患者自我管理的效果评估[J].中华流行病学杂志，2003，24(9)：790-793.
作者简介：
陈新，女，（1971.5-）江苏无锡，本科，副主任医师，研究方向：临床医疗
