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摘 要 目的：探讨硬膜外术后微量泵镇痛的护理方法及效果。方法：对386例硬膜外麻醉下手术后患者使用一次性微量泵恒速持续镇痛，术前做好宣教指导，镇痛期间严密监测与精心护理。结果：本组除1例因导管脱出镇痛无效外，镇痛优、良360例（93.3%），差25例（6.5%）；出现皮肤瘙痒4例（1.0%），恶心15例（3.9%），呕吐4例（1.0%），尿潴留（术前留置持续导尿管者除外）11例（2.8%）。结论：对硬膜外麻醉下手术后患者使用一次性微量泵恒速持续镇痛可提高麻醉质量，改善术后患者的生活质量。
关键词 硬膜外麻醉；术后；微量泵；镇痛；护理
中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1006-7256（2011)24-0041-02
2003年10月～2005年5月，我们对386例硬膜外麻醉下手术后患者使用一次性微量泵恒速持续镇痛，经严密观察与精心护理，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组病例386例，男258例，女128例；年龄18～76岁。腹腔手术215例，泌尿科手术84例，下肢手术53例，妇产科手术34例，均采用连续硬膜外麻醉，麻醉效果及麻醉平面可靠，手术结束后连接一次性微量泵持续恒速镇痛。镇痛时间24～72 h，平均48 h。1例因硬膜外导管脱出镇痛时间少于10 h。
1.2 材料 选用日本生产的奥贝（AuBEX）携带式全自动一次性微量连续输液器（VESSEL FUSER）。其基本结构为筒式结构，储药器外罩保护壳，连接耐屈、防塞精密流量管，设有三通阀，可调节流量及瞬时强化麻醉。储药器为高弹性硅胶囊，容量100 ml，设置注药速度2 ml/h，持续时间48～50 h。
1.3 方法 协助麻醉师根据手术部位选择适当的椎间隙进行硬膜外穿刺，导管置入并妥善固定，无菌纱布覆盖穿刺点，留管备用。手术结束后，立即注入冲击量吗啡2 mg（生理盐水稀释至10 ml），检查镇痛泵灭菌日期及有效期，检查包装是否完整、有无漏气。无菌操作打开镇痛泵注药口，向储药器内注入镇痛药物。配方为吗啡4 mg、氟哌利多3 mg、丁哌卡因100 mg，加生理盐水至100 ml。三通阀连接硬膜外导管，妥善固定镇痛泵。打开三通阀，药物恒速持续注入硬膜外腔。
1.4 镇痛效果评定标准 优：术后切口无疼痛，睡眠好，患者满意；良：平静时切口无疼痛，改变体位及呼吸时微痛，睡眠欠佳；差：平静时感切口胀痛，影响睡眠，患者不满意；无效：术后切口疼痛剧烈，不能忍受［1］。
2 结果
本组除1例因导管脱出镇痛无效外，镇痛优、良360例（93.3%），差25例（6.5%）；出现皮肤瘙痒4例（1.0%），恶心15例（3.9%），呕吐4例（1.0%），尿潴留（盆腔、泌尿科手术前留置持续导尿管者除外）11例（2.8%）。
3 护理
3.1 术前宣教及心理支持 随着生活水平的提高，越来越多的患者要求手术无痛苦，术后切口无疼痛，但镇痛药物所致的不良反应又使患者顾虑较多，因此，取得患者和家属的配合是关键。疼痛是一种非常复杂的生理过程，而心理因素始终伴随着疼痛的全过程［2］，因患者对医护人员的信任和积极配合可提高镇痛疗效，故术前应向患者和家属讲解使用镇痛泵的优点，解除其思想顾虑，减轻其心理负担，使其有安全感。讲解的内容包括镇痛泵的使用方法、药物作用、可能发生的不良反应、注意事项等，以达到镇痛效果。同时，给患者创造安静、舒适的环境，让患者保持良好的心理状态，增强对手术的耐受力，也是提高镇痛效果的重要环节。
3.2 镇痛期间生命体征观察及护理 硬膜外麻醉后去枕平卧6 h，严密观察患者的呼吸、脉搏、血压、体温情况。应随时巡视患者，并每小时测量1次。由于药物的作用，血压可偏低。血压过低时要查找原因，除考虑药物影响外，还应观察切口有无渗血、液体量是否充足，可加快补液速度，及时补充手术带来的液体丢失及生理需要量，或应用麻黄碱25 mg静脉注射。
3.3 不良反应观察及护理
3.3.1 呼吸抑制 吗啡可抑制呼吸中枢，使呼吸减慢［3］。呼吸抑制多发生在用药后1～6 h，应密切观察呼吸的变化，若呼吸低于8次/min时，应及时报告医生，给予处理。若呼吸变浅、变慢，应给予低流量吸氧，吸氧浓度控制在23%～27%，高浓度吸氧可降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，削弱外周化学感受器的驱动作用，使呼吸抑制加重。由于吗啡的作用，患者可出现嗜睡，应经常唤醒患者，鼓励其活动或做被动运动，尽量避免使用镇静剂。本组病例无一例发生呼吸抑制。
3.3.2 皮肤瘙痒 本组发生4例，出现在用药后3～6 h，首先考虑阿片类镇痛药吗啡的作用。应注意保持皮肤干燥，有的患者由于瘙痒而感全身不适，产生焦虑、烦躁情绪，护士应耐心细致地做好解释工作，必要时可用抗组胺类药物，也可用纳洛酮0.2 mg肌内注射［4,5］。
3.3.3 恶心、呕吐 本组病例恶心发生15例，呕吐4例，除吗啡作用［3］外，低血压也是恶心、呕吐的诱因，应随时观察患者，及时测量血压。血压过低时，寻找低血压的原因，对症处理。若由于吗啡引起的恶心、呕吐，轻者不必处理，重者可用甲氧氯普胺或纳洛酮等药物治疗［5,6］。注意保持呼吸道通畅，保持口腔及周围环境的清洁，病室及时通风。呕吐严重时，注意保护腹部切口，以防切口裂开。
3.3.4 尿潴留 由于镇痛药物的影响，神经产生节段性抑制，平滑肌收缩无力，不能有效地排除尿液，引起尿潴留的发生。手术给患者带来疲劳和恐惧，加上部分患者不习惯床上排尿，从而可增加其发生率。本组病例除术前留置导尿管外， 11例发生尿潴留。术后应注意观察下腹部有无隆起，询问患者有无尿意及排尿困难，鼓励患者尽早下床活动，做到定时排尿，同时可在患者下腹部敷热水袋并轻轻按摩，或配合纳洛酮［4,5］0.1 mg分次肌内注射，经处理后大多数患者能自行排尿。导尿为最后手段，有尿潴留现象可在无菌操作下导尿，必要时持续留置导尿管24 h以上，待药物作用消失后，可恢复自行排尿。
3.3.5 局麻药物毒性反应 布比卡因为中长效局麻药物，过量可产生毒性反应，表现为沉默、嗜睡、反应迟钝，严重的毒性反应可出现头晕、眼花、寒战、肌肉震颤、惊厥等，有时可引起严重心律失常。局麻药物吸收后，可引起血管扩张、血压下降。因此，镇痛期间应严密观察，及时询问患者感觉。本组镇痛混合液中丁哌卡因浓度约为0.1%，作为硬膜外镇痛，丁哌卡因的用药量及浓度［7］是安全的，但对年老体弱、小儿、肝肾功能不全者，应警惕毒性反应的发生。轻度的反应，短时间内可消失；重度反应需立即处理，给予吸氧、控制惊厥，必要时可停药。活动时预防体位性低血压。
3.4 肠蠕动恢复情况 由于吗啡、氟哌利多与丁哌卡因联合应用，可延长镇痛时间，同时也延长神经根阻断时间，不利于肠蠕动恢复。应嘱患者手术6 h后勤翻身，及早采取半坐卧位，病情允许可下床活动，以利于肠蠕动恢复，预防肠胀气和术后肠黏连的发生。可用新斯的明兴奋胃肠平滑肌，解除肠胀气，恢复肠蠕动。胀气明显时可用肛管排气，解除患者痛苦。
3.5 镇痛效果的观察及护理 不同患者对疼痛的耐受程度不同，镇痛效果可不同，应注意观察患者用药后的疼痛反应。有的患者可有轻度疼痛，应向其耐心解释。疼痛明显患者，可从三通阀追加用药，可用吗啡2 mg稀释后注入，以强化麻醉，或安装自控镇痛泵自控给药。储药器内药液输完以后，有的患者还感疼痛不能忍受，可再追加用药（吗啡2 mg、氟哌利多2 mg、丁哌卡因50 mg，加生理盐水至50ml），延长镇痛时间，使术后镇痛作用更加完善，有效满足患者的需要。但在一定范围内，不良反应的发生与用药量呈正相关系，应向患者解释反复用药的缺点，随时观察、及时处理发生的不良反应。
3.6 导管护理 本组1例因导管脱出而使镇痛无效。导管应妥善固定，观察导管是否通畅、硅胶囊回缩速度是否均衡，防止导管扭曲、受压、脱落。注意检查硬膜外导管与三通阀衔接是否紧密，以防药液外渗。嘱下床活动的患者妥善保护镇痛泵，以防跌落。有的患者因害怕导管脱出不敢翻身、活动，应给予正确指导，必要时协助患者翻身。注意保持穿刺点敷料干燥，拔管后注意导管是否完整，有无折断，穿刺点用碘酊、乙醇消毒后，无菌纱布覆盖。一般3～5 d穿刺点可愈合。
3.7 压疮的观察及护理 由于镇痛药物的作用，骶尾部神经处于持续麻醉状态，皮肤感觉迟钝，加上术后长时间仰卧，可导致局部软组织受压，缺血、缺氧，极易发生压疮。因此，对应用镇痛泵患者要加强基础护理，做到勤查看、早翻身、勤翻身，保持床单平整、干燥，做好受压部位的皮肤护理，杜绝压疮的发生。
3.8 预防肺部感染、肺不张 麻醉操作及手术刺激易引起呼吸道分泌物增多，吗啡有镇静、镇咳，抑制呼吸道纤毛运动作用。氟哌利多有加强吗啡镇静、镇痛作用，使患者出现较长时间嗜睡而无咳嗽动作，加上患者惧怕腹部切口裂开而不敢咳嗽，使痰液滞留于气管或支气管，导致肺部感染或阻塞性肺不张。因此，应加强对呼吸道的管理，鼓励患者做深呼吸、进行有效咳嗽，帮助患者勤翻身、叩背，及时清除呼吸道分泌物。痰液不易咳出者给予雾化吸入，避免鼻腔、口腔干燥，预防继发感染，必要时吸痰。
4 小结
术后镇痛有多种方法及途径，硬膜外阻滞用于术后镇痛已有多方面的报道。微量泵持续硬膜外腔给药作为一种新的术后镇痛技术应用于临床，可提高麻醉质量，改善术后患者的生活质量，也给临床护理工作提出新的问题，带来新的护理内容。因此，护理人员应加强自身学习，不断更新知识，提高专业技术水平，积极开展与镇痛有关的科学研究，加强临床应用的观察和科学护理管理。
参考文献：
［1］ 王冬青.硬膜外术后患者自控镇痛120例临床观察［J］.临床麻醉学杂志，2000，16（6）：317.
［2］ 李仲廉.临床疼痛治疗学［M］.天津：科学技术出版社，1994：14.
［3］ 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学［M］.2版.北京：人民卫生出版社，1997：1444－1456.
［4］ 蒋宗滨，秦科，黄艺文，等.患者自控硬膜外镇痛并发症的临床分析与处理［J］.临床麻醉学杂志，2001，17（5）：290.
［5］ 单祥英，李生德，魏建风，等.剖宫产术后肌注纳洛酮拮抗吗啡硬膜外镇痛副作用的观察［J］.中国麻醉与镇痛，2001，3（2）：132.
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［7］ 王硅荣，潘妙君，陈廉.硬膜外自控镇痛布比卡因血药浓度的测定［J］.中华麻醉学杂志，2000，20（10）：634－635.
