【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
【摘要】目的：经过与关节镜对照，探讨MRI对膝关节交叉韧带损伤的诊断价值。材料与方法：回顾性分析30例经关节镜证实的前、后交叉韧带损伤患者，MR检查采用SE、FSE、IRFSE矢状位和SE冠状位，关节镜采用美国史乐辉牌膝关节专用关节镜。结果：30例患者共有31条交叉韧带损伤，其中部分性撕裂26条，完全性撕裂5条。MRI诊断交叉韧带部分性撕裂和完全性撕裂的符合率分别为84.6%和80.0%。结论：MR在无创性检查中能较准确地诊断膝关节交叉韧带损伤及其并发症，为临床制订治疗方案提供可靠依据。
【关键词】膝关节、损伤、磁共振成像
【Abstract】Objective：To assess the value of MR imaging in diagnosis of the cruciate ligament injury of the knee joint。Methods：30 patients with cruciate ligament injury of the knee joint who had undergone arthroscopy of the knee joint were reviewed retrospectively。Sagittal，coronal and axial scanning with SE、FSE 、IRFSE sequence (T1WI，T2WI) were performed。Results：In 30 cases lead to 31 cruciate ligament injury，there was partial tear in 26 cases and complete tear in 5。The accuracy of diagnosis of partial and complete cruciate ligament tears was 84.6% and 80.0% respectively。Conclusion：MRI can accurately display the ligament injury of the knee joint as well as its complication。It is important for the preoperative treatment planning。
【Key words】Knee joint、 injuries、 Magnetic resonance imaging
膝关节损伤是临床常见的外伤性疾病，且多为复合性损伤，其中前、后交叉韧带损伤是严重的膝关节损伤，也是临床引起疼痛、功能障碍的主要原因之一。MRI能无创性的有效评价膝关节各部位损伤。本文通过回顾性分析30例经MRI检查并经关节镜手术证实的交叉韧带损伤的病例，进一步了解前、后交叉韧带损伤的MRI诊断价值。
1 材料与方法
本组共30例交叉韧带损伤，其中男21例，女9例，年龄在12~65岁，平均年龄39岁，其中左膝19例、右膝11例。所有患者均在伤后2周内行MRI检查，损伤原因多为车祸伤和扭伤。临床主要症状为患膝肿胀、疼痛、关节不稳或无法自行行走等，所有病例均经关节镜证实。30例患者术前均经MRI检查，采用场强为0.35T 鑫高益MR扫描机，专用膝关节正交线圈。患者取仰卧伸直位，头先进床，膝外旋10°~15°，冠状定位像时计划线与关节间隙垂直，横断位定位像时与股骨内外侧髁后缘连线垂直，且保证有一条定位线经过前交叉韧带，诊断前后交叉韧带损伤的主要依据是矢状位成像。所有患者均采用自旋回波(spin echo，SE)序列：SE：T1WI（TR430 ms，TE 20 ms），FSE：T2WI（TR 3000 ms，TE 110 ms），IRFSE：（TR4000ms，TE120ms，TI 70），层厚5 mm，间隔为1 mm；视野220 mm；矩阵256×196，激励次数4次。
2结果
30例交叉韧带损伤中共累及31条交叉韧带，患者中前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤25例(83.3%)，后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)损伤4例(13.3%)，前、后交叉韧带同时撕裂1例(3.3%)，合并胫侧副韧带损伤16例，半月板损伤21例，以半月板Ⅱ度损伤最多，关节囊积液25例，骨挫伤4例。依据交叉韧带损伤的程度，分为韧带部分性撕裂和韧带完全性撕裂，韧带部分性撕裂26条，其中ACL 22条，PCL 4条，MRI表现为韧带不同程度增粗，局部边缘模糊，T2WI出现不规则高信号，但韧带连续性存在；韧带完全性撕裂5条，其中ACL4条，PCL 1条，MRI表现为韧带断裂、肿胀、增粗，边缘模糊，断端间显示T1WI高低混杂信号、T2WI高信号，其中1例为PCL胫骨附着点撕脱，MRI表现为胫骨平台后缘在T1WI及T2WI均见高信号的游离骨块影与韧带相连，伴韧带挛缩。MRI表现与手术或关节镜检查结果对照分析：30名患者共31条交叉韧带中，26条韧带MRI诊断为韧带部分性撕裂，关节镜检查发现22条交叉韧带部分纤维撕裂，撕裂处血肿形成、组织水肿，另4条为假阳性，MR与关节镜所见对照分析，符合率为84.6%。5条交叉韧带MR诊断为韧带完全性撕裂，关节镜发现4条韧带纤维横形断裂或附着处撕脱，断裂处血肿形成，组织明显肿胀，断裂韧带纤维回缩变形，有1条ACL，手术所见呈松弛状态，未见撕裂，而MRI诊断为完全性撕裂，MR与关节镜所见对照分析符合率为80.0%。
3讨论
膝关节交叉韧带是组成膝关节的主要部分，是保护膝关节和维护稳定的重要动力因素和静力因素，引导膝关节依照固定的规律活动，交叉韧带损伤可严重影响膝关节活动。MRI能从不同层面、不同方位以及较高的空间和软组织分辨力，清晰地显示韧带结构，比X线、CT有明显的优越性。
3.1膝关节交叉韧带的正常解剖及MRI表现：ACL近端附着在股骨髁间凹的外侧壁，向前、向下、向内走行，远端附着于胫骨髁间隆突的前外侧面；ACL的走行与髁间窝顶走行一致，ACL长约31~38 mm，宽约11 mm，其长轴与胫骨平台水平约成60°角，ACL由多条纤维组成，呈轻度螺旋状或线样排列。主要分为前内侧带和后外侧带两部分，前内侧带较大而牢固，它能保持屈曲时紧张，且限制胫骨前移；后外侧带较小，保持伸直时紧张，这种解剖特点使整个膝关节在运动过程中，总有部分ACL保持紧张，维持正常形态及功能。此外ACL还具有防止股骨后移及限制胫骨旋转的作用，在MRI上，前内侧带和后外侧带难以区分[1]。 ACL在矢状面、冠状面和横断面上均可显示，以矢状面显示最佳，但有报道5%~19%ACL在矢状位显示较差[2]，而冠状位及横断位显示ACL起止点有重要价值，ACL前面的纤维束在所有的MRI序列上表现为低信号，而中间和后面的纤维束之间有少量脂肪和疏松结缔组织，因此呈稍高信号。一般情况下，ACL信号强度稍高于PCL，但偶尔两者信号也可相似。PCL近端起于股骨髁间凹的内侧壁，向后、向下、向外走行，远端附着于胫骨髁间隆突及胫骨平台后缘，PCL较厚，平均长度38 mm，宽度14.8 mm，主要由前内侧股和后外侧股纤维组成，呈环弓向后，且其本身形成角度，此角度在间接判断ACL撕裂时有帮助，正常值为113°~114°[3]，矢状位很容易显示此韧带。PCL在膝屈伸、内旋时起稳定作用，主要防止胫骨后移，良好地显示PCL，同ACL一样，要使膝外旋10°~15°，使ACL的纤维排列方向和矢状面扫描方向一致。
3.2交叉韧带损伤的MRI表现：ACL完全性撕裂的MRI典型表现为ACL连续性中断或明显增粗，边缘模糊，韧带内T2WI高信号代表韧带内出血或水肿[4]，或韧带走行方向异常并有纤维方向弯曲或波浪状，失去原有的放射状纤维形态，其他还有韧带周围积液或出血，胫骨前移以及胫骨或股骨骨挫伤等征象；前交叉韧带部分性撕裂的MRI表现为韧带不同程度增粗，局部边缘模糊，T2WI出现不规则高信号，但韧带连续性存在。其它征象包括PCL弯曲指数（指取PCL起、止两点拉一直线，测量直线长度和PCL弓与直线的最大距离，将直线长度除以弓距得PCL弯曲指数，正常ACL的PCL弯曲指数平均为5.01±0.16）减小，也具有很高灵敏度，本组有18例ACL部分性撕裂的PCL弯曲指数平均为3.73±1.6，4例ACL完全性撕裂的PCL弯曲指数为2.88±0.74，两组病例与正常PCL的弯曲指数比较，均有显著差别；其它有McCauley等[5]报道当PCL的角度15°。PCL撕裂最好发于胫骨平台后缘附着处，常合并胫骨平台撕脱性骨折，韧带中段和股骨附着处撕裂的概率相近。PCL完全性撕裂的征象包括PCL正常结构消失、韧带局部中断、增粗以及信号异常。部分性撕裂MRI表现为韧带纤维部分中断、形态、轮廓的改变及局限性信号异常等征象。
3.3如何提高诊断准确率：诊断交叉韧带损伤除上述韧带损伤的直接征象外，因膝关节交叉韧带损伤常由外伤引起，在韧带损伤的同时可合并半月板损伤、骨挫伤、关节脱位等复合损伤，这些交叉韧带损伤的间接征象，如适当地作为辅助诊断依据，对诊断交叉韧带损伤也大有益处。本组30例病例中合并有半月板损伤21例(70%)、骨挫伤4例(13.3%)、胫侧副韧带损伤16例（53.3％）、关节囊积液25例(83.3%)、PCL弯曲指数变小22例（73.3％），均具有很高灵敏性。另外，矢状位成像判断有困难时，冠状位往往能提供较多的信息，若仍不能判定，应加做平行于ACL的薄层无间隔扫描，如局部存在水肿高信号，则肯定有ACL损伤。
3.4对误诊产生假阳性病例结果的分析：（1）在常规扫描中有一部分病例在矢状位不能良好地显示ACL，主要是有些ACL较细，扫描层面不能与韧带走向平行或韧带偏离层面中心；而PCL较粗大，常规扫描均能良好地显示。（2）还可因忽略了其它一些膝关节病变同样可产生韧带内高信号、边缘模糊，如交叉韧带周围滑膜增生和脂肪组织炎性变非常明显，此时矢状位在容积效应作用下显示ACL或PCL信号可升高，也可见ACL或PCL局限性增粗或结构变模糊，如果采用薄层成像技术或附加横断面成像能部分消除容积效应对交叉韧带的影响。（3）本组病例就诊时间均为伤后2周之内的急性损伤，可因ACL或PCL周围积液积血未能及时吸收，因容积效应造成ACL或PCL信号可升高而产生假阳性。（4）本组病例MRI诊断ACL或PCL损伤的敏感性高于关节镜，可能与分析方法是以关节镜结果作为金标准有关，比如韧带内少量纤维损伤而韧带外滑膜完整，而关节镜却看不到韧带内部的损伤，这部分病例被认定为假阳性病例，这也有可能是产生假阳性的原因之一。
MRI是诊断交叉韧带损伤最准确的影像学检查方法，具有无创、无辐射的优点，术前MRI检查可同时发现半月板损伤、侧副韧带损伤、骨挫伤、软骨损伤等病变，为早期确诊和进行关节镜手术提供了十分有力的依据。
参考文献
[1]Hoodler J，Haghighi P，Trudell D，et al。The cruciate ligaments of the knee：correlation between MR appearance and gross and histologicfindings in cadaveric specimens[J]。AJR，1992，159(2)：357-360。
[2]Remer EM,Fitzgerald SW,Friedman H,et al.Anterior cruciate ligament injury:MR imaging diagnosis and patterns of injury.Radiographics,1992,12(5):901-915・
[3]Irizarry MJr，Recht MP.MR imaging of the knee ligaments and thepostoperative knee[J].Radiol Clin North Am，1997，35(1)：43-45。
[4]高元桂,蔡幼铨,蔡祖龙・磁共振成像诊断学・北京:人民军医出版社,2004，676-681・
[5]McCauley TR,Mose M,Kier R.MR diagnosis of tears of anteriorcruciate ligament of the knee:importance of ancillary findings[J].AJR,1994,162(1):115-119.
