【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
中图分类号 R197.1 文献标识码 D 文章编号 1672－4208(2009)10－0046－02 1 病例介绍 患者男。68岁，农民。因琐事与家人争吵后自服敌敌畏15 min于2005年12月17日下午3点急诊入院，途中呕吐3次。检体：昏迷，口吐白沫，大蒜样气味浓。脉搏：58次／分，呼吸24次／分，血压140／80 mm Hg。皮肤湿冷，双瞳孔针尖样大小。心率58次／分，律齐，两肺可闻及较多湿性哕音，腹平软无殊。四肢可见肌肉震颤。患者既往体健，无“高血压、糖尿病”史。入院后立即脱去污染的衣服，用1：5000的高锰酸钾溶液反复洗胃至洗出液澄清为止，继用硫酸钠20 g溶于50 ml水中注入胃管。在洗胃的同时开通静脉通道，静脉注射碘解磷定1.0 g，继用0.4 g静脉滴注。同时用阿托品10 mg立即静脉注射，速尿20 mg静脉注射，每20 min静脉推注阿托品5 mg等。经以上抢救1 h后，患者清醒。能对答。检皮肤无出汗，双瞳孔较前有所扩大，肺部湿哕音减少，予转入留观室，继续用解磷定0.4 g静脉滴注、阿托品3 mg静脉注射。适逢傍晚交接班时间，当班医生做好交班后下班。留观过程中，约次日凌晨1点，患者突然再次昏迷，心跳呼吸停止经抢救无效死亡。病例讨论时，据值班的低年资医生叙述。该患者临时医嘱执行完毕后。仅继续给予对症支持治疗。未重复用阿托品和碘解磷定。
2 讨论
2.1 临床表现 有机磷农药在日常生活中的急性中毒主要由于误服、自服或用杀虫药污染的水源或食入污染的食品引起，农村多见。按对人畜的毒性分为剧毒、高毒、中度毒类、低度毒类，敌敌畏属高毒类农药。其对人的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起人体内乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，出现一系列临床表现：(1)毒蕈碱样表现，又称M样症状，主要是副交感神经末梢兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。(2)烟碱样表现，又称N样症状，表现面、眼睑、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，全身紧缩和压迫感。(3)中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、昏迷等。
2.2 急救措施 迅速清除毒物，口服中毒者用清水、2％碳酸氢钠溶液或用1：5000高锰酸钾溶液反复洗胃，直至洗清为止。然后再用硫酸钠20－40 g，溶于20 ml水，一次口服。
2.3 特效解毒剂的应用 应用原则：早期、足量、联合、重复用药。胆碱酯酶复能剂，能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。以解磷定、氯磷定、双复磷较为常用。剂量根据轻、中、重三种不同病情调整。一般可予解磷定0.4－0.8 g静脉推注，中度以上中毒者，可每2 h静脉推注1次，或每小时静脉滴注0.4 g，连续6 h。阿托品可对抗过多的乙酰胆碱，缓解临床症状。轻者予阿托品2－4 mg，皮下注射，每隔1－2 h重复用药。中度中毒者予以阿托品5－10 mg，静脉注射，每半小时重复1次。重度者给阿托品10－20 mg立即静脉注射，2－5 mg，每10－30 min重复静脉注射一次，待达到阿托品化后或症状明显缓解时，可酌情减少药量或延长用药间隔时间。达到阿托品化的临床依据为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部哕音消失及心率加快。
2.4 原因分析 根据值班医生的病情汇报，患者转入留观室后仅用过一次碘解磷定及阿托品，症状有所好转但未达到阿托品化即过早停用药物，导致病情“反跳”，是该例患者死亡的主要原因。值班医生系低年资医务人员，未在上级医师指导下工作而单独上岗，由于临床经验的不足，造成患者的死亡，医院方存在管理上的疏漏。由于医院医务人员的不足，值班安排过程中出现难题，低年资医务人员只能凑数上岗。
2.5 建议 应加快基层医疗机构卫生人才建设，充实农村医务人员队伍：加强医院内部管理，杜绝各类医疗安全隐患：加强低年资医务人员的业务培训和考试，提高临床实践能力；加大依法行医监管力度，无证不得上岗，以避免类似事件的发生。
