【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
【摘要】 目的 探讨骨质疏松性椎体压缩性骨折患者初次经皮穿刺椎体成形术术后疼痛无明显好转的原因及再次经皮穿刺椎体成形术的临床疗效。方法 2007年3月到2008年3月，本院收治了9例骨质疏松性椎体压缩性骨折初次经皮穿刺椎体成形术术后疼痛无明显缓解患者，其中男3例，女6例，平均(72.3±7.4)岁，椎体压缩程度34%~56%，初次PVP骨水泥填充剂量(3.3±1.2)ml，3例有骨水泥非椎管内渗漏。术前视觉模拟疼痛评分(VAS)为(8.12±1.40)，所有患者均行常规抗骨质疏松及止痛对症治疗，症状无明显缓解，再次行C臂下经皮穿刺椎体成形术，术后继续抗骨质疏松治疗，定期X光片复查及VAS评分。结果 患者平均骨水泥填充剂量(2.1±1.0)ml，术后1个月VAS评分为(2.7±0.9)。所有患者经9~18个月随访，平均(12±3.5)个月，患椎所引起的症状完全缓解的有5例，部分改善的有4例，症状改善率为100%。结论 对于初次经皮穿刺椎体成形术术后疼痛无明显好转的骨质疏松性椎体压缩性骨折患者再次PVP手术有明显的临床疗效，部分微骨折未得到良好的骨水泥填充使骨折未得到充分固定是初次PVP失效的可能原因，骨水泥均匀填充可以提高PVP手术的疗效。
【关键词】 骨质疏松；椎体压缩性骨折；椎体成形术
The clinical significance of repeat PVP for treatment of osteoporotic vertebral compression fractures ZHONG Wei-bing，LIU Yi，HUANG Wen-duo，et al.Department of Orthopedic，Guangwan Hospital Guangzhou Medical College，Guangdong 510700，China
【Abstract】 Objective To investigate the reason why there is no pain-relief to patient with osteoporotic vertebral compressive fractures who undergoing vertebroplasty and examine if a repeat PVP is effective on pain-relief to these patients.Methods There are 9 patients with unrelieved pain after an initial PVP in this group，the mean age is 72.3±7.4，the compressive rate of the vertebrae range 34% ~ 56 %，and the preoperative visual analog scale score(VAS) score is 8.12±1.40.A repeat vertebroplasty were performed to these 9 patients.The VAS score was use the measure the effective on pain-relief in these patients.Result The mean volume of Polymethylmethacrylate injected in each vertebra was (2.1±1.0)ml in the repeat PVP.During the first month of follow-up after repeat PVP in this series，a mean VAS is 2.7±0.9.After a 9~18 (mean 12±3.5)months follow-up，the Complete and partial pain-relief were reached in 5 and 4 patients.No serious complications related to the proceduresoccurred.Conclusions A repeat PVP is effective at the same vertebral levels in patients without pain-relief who underwent first time PVP.Inadequate or absent filling of cement in the unstable fractured areas of the vertebral body may be the reason for the unrelieved pain after the initial PVP.
【Key words】 Percutaneous vertebroplasty；Vertebral compression fractures；Osteoporosis
近年来，随着经皮椎体成形(percutaneous vertebroplasty，PVP) 的成功应用于临床，使中老年骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，VCFs)患者的临床治疗取得了突破性的进展。PVP技术操作简单、创伤小、能早期迅速地缓解疼痛，避免了长期卧床引起的并发症，疗效稳定，临床治疗有效率在80%以上[2，4]，得到了广大医师的认可。然而，随着PVP的广泛临床应用，经初次椎体成形术治疗后疼痛无明显好转，PVP治疗法失败而保守治疗近期疗效不明显的患者也随之增加，国内外报道的发生率在5%~22% [1]，加之PVP治疗VCFs其疼痛缓解的机制目前仍不统一[3]，因此PVP治疗失败的原因及进一步有效治疗的方法仍在探讨中。本文对2007年3月到2008年3月本院收治的9例VCFs初次PVP术后疼痛无明显患者通过二次PVP手术治疗，取得了满意的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者9例，其中男3例，女6例，平均(72.3±7.4)岁，椎体压缩程度34%~56%，均为初次PVP术后，术后病程3周~8个月，所有患者均有术后抗骨质疏松及止痛对症治疗过程，但症状无明显缓解，术前视觉模拟疼痛评分(VAS)为8.30±1.40。9例患者初次PVP均为单侧注射，单个椎体骨水泥填充剂量为(3.3±1.2)ml，体查均无脊髓和神经损伤表现，经术前X线、全身骨扫描及MRI检查，T6有1例，T8有2例，T9有2例，T11有3例，T12有3例，其中单个椎体VCFs有4例，两个椎体VCFs有5例，3例患者有骨水泥非椎管内渗漏，未发现有新发的椎体压缩骨折，无脊髓和神经压迫。6例有高血压Ⅱ级以上，其中3例合并2型糖尿病，其他均无明显的重要脏器疾病。
1.2 方法 所有患者入院后均行常规抗骨质疏松及止痛对症治疗1周，效果不佳，逐行再次PVP治疗。手术在C型臂X线机透视下进行，患者取俯卧位，腹部悬空，常规消毒、铺无菌巾，局部浸润麻醉，C型臂X线机透视下定位病灶部位，在原手术侧相应的部位对侧取切1~2个4~5 mm的皮肤小切口，在C型臂X线机透视下使穿刺针经相应的椎弓根进入骨折椎体无骨水泥灌注部分后，用定位针置换穿刺针，沿定位针进入套管，在套管内进入旋钻扩张椎体穿刺针道，使导针针头位于椎体前1/3处，在导针的引导下将空心导管钻入伤椎，C型臂X线机观察保证位置及深度正确后注射骨水泥剂量约2~3 ml。推注过程中应注意保持缓慢，低压力推注，不可暴力推注，如出现注射困难，可调节针头位置及方向。一旦发现渗漏即立即停止并改变针头方向，待C形臂X线机观察确认骨水泥填充满意后，抽出导管术毕。手术时间30~70 min，术后患者卧床24 h，常规口服抗生素3~5 d。
2 结果
9例患者术后疼痛均改善，24 h后坐立无困难，其中1例患者手术当时诉背部酸胀感，余无其他不适症状及并发症，患者平均骨水泥填充剂量(2.1±1.0)ml，术后1个月VAS评分为2.7±0.9。所有患者经9~18个月随访，平均(12±3.5)个月，患椎所引起的症状完全缓解的有5例，部分改善的有4例，症状改善率为100%。
3 讨论
骨质疏松症最常见于绝经后妇女和老年人群，由于骨量减少，骨的微观结构退化导致骨的脆性增加，椎体生物力学性能出现明显降低，患者遭受轻微外力易发生椎体压缩性骨折，是骨质疏松症患者最常见的并发症之一。椎体压缩性骨折的临床症状，主要表现为疼痛、进行性脊柱塌陷、后凸畸形，严重影响患者生活质量、身体活动、心理健康和寿命。在患者中，1/3以上患者表现为顽固性胸背疼痛，严重影响生活质量，传统的治疗方法对该症较为棘手，经皮椎体成形术为治疗该症提供了一个全新的途径，获得了良好的临床效果，PVP技术操作简单、创伤小、能早期迅速地缓解疼痛，避免了长期卧床引起的并发症，疗效稳定，临床治疗有效率在80%以上[2，4]，大大提高了老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者的生活质量，得到了广大医师的认可[8]。然而，随着PVP的广泛临床应用，经初次椎体成形术治疗后疼痛无明显减轻，症状持续而药物治疗无明显效果的患者数量也来越多，Shi Chenghe等通过回顾性研究报道了242例初次PVP术后在同一节段椎体症状无明显缓解的患者有15例，约占6%，并认为疼痛不能缓解的原因与致痛骨折椎体中部分微骨折部位骨水泥没有填充或填充不足密切关系。目前，对于PVP术后症状未能缓解或症状再发的原因及治疗分析多集中于PVP术后并发症及邻近椎体骨折上，而关于同一水平痛椎症状PVP失效的这类患者的原因及临床治疗方法的研究国内外报道较少，仍在探索中。
本文作者结合既往学者经验，对收治的9例骨质疏松性椎体压缩性骨折初次PVP手术后疼痛在同一节段痛椎无明显改善且药物治疗近期无明显效果的患者，通过再次PVP手术，术中发现这些患者初次PVP术骨水泥灌注效果不佳，多局限于部分灌注，痛椎部分区域无骨水泥填充。手术通过C臂X光机定位，在骨水泥不佳或缺失的终板上或下部位推注骨水泥，平均骨水泥填充剂量(2.1±1.0)m，9例患者术后疼痛均改善，术后1个月VAS评分为2.7±0.9。所有患者经9~18个月随访，平均(12±3.5)个月，症状完全缓解的有5例，部分改善的有4例，总体疗效满意。骨质疏松性椎体压缩性骨折引起疼痛的原因，大多学者认为是骨折的微动及刺激窦椎神经引起，临床上通过MR及ECT检查可以明确鉴别新鲜骨折与陈旧骨折，其中新鲜骨折是引起疼痛的原因，是手术椎靶椎体。但PVP的作用机制尚未完全明确，目前临床分析认为可能因热学的、力学的、化学性等综合因素起作用，而较统一的观点是骨水泥聚合时产热使椎体痛觉神经末梢坏死[5]；加强椎体强度[6]；增加椎体微骨折的稳定性；还有单体的毒性作用，也可能减轻疼痛。骨水泥注入量的多少一直是临床学者争论的问题。常用量为2～7 ml。经临床实践多数学者认为注入量同疼痛缓解并不成正相关，过多注入会增加邻近椎体发生骨折的风险。作者认为，由于PVP操作完全是手工完成的，椎体残余容积完全凭操作者的经验估计，注入骨水泥的量和部位完全是主观确定的，因此PVP术后在恢复椎体的强度或刚度上不同术中间是有差异的。由于初次PVP术骨水泥没有完全稳固微骨折，使微骨折持续存在和加重导致术后疼痛不能缓解是不可忽略的重要原因。因此，术前详细检查、分析、术中准确定位使骨水泥达到充分的弥散特别是骨折椎邻近部位要有良好灌注是保证术后疗效的关键因素。骨水泥注入后，凝固过程中产热使其热效应促使椎体痛觉神经末梢坏死的前提也需要骨水泥达到充分的弥散才能充分起效。骨水泥通过充分渗透，消除微骨折、提高椎体强度及减轻了病变椎体的压力应是PVP止痛的重要机制。
参 考 文 献
[1] Tanigawa N，Komemushi A，Kariya S，et al.Percutaneous vertebroplasty：relationship between vertebral body bone marrow edema pattern on MR images and initial clinical response.Radiology 2006，239：195-200.
[2] Murphy KJ，Deramond H.Percutaneous vertebroplasty in benign and m alignant disease(Review).Neuroimaging Clin NAm，2000，10：535.
[3] GuglielmiG，Andreula C，MutoM，et a.l Percutaneous vertebroplasty：indications，contraind -ications ，technique，and complications.Acta Radio，2005，46(3)：256.
[4] 邓忠良，陈富，柯珍勇，等.经皮穿刺椎体成形术治疗椎体骨质疏松性压缩骨折.中华创伤杂志，2003，19：267-270.
[5] Bostrom MP，Lane JM.Future Directions：Augmention of Osteoporotic Vertebral Bodies.Spine，1997，22(1)：38-42.
[6] Lim TH，Brebach GT，et al.Biomechanical Evaluation of an In-jectable Calcium Phosphate Cemengt for Vertebroplasty.Spine，2002，27(3)：1297-1302.
[7] Mathis JM，Wong W.Percutaneous Vertebroplasty：Technical Considerations.J Vasc Interv Radiol，2003，14 (8)：9539-9560.
[8] Mathis J M，Ortiz A O，Zoarski G H.Vertebroplasty versus kyphoplasty：a comparison and contrast.AJNR Am J Neuroradiol，2004，25(5)：840-845.
