【www.zhangdahai.com--领导讲话稿】
【摘要】 目的 探讨经桡动脉路径行冠状动脉造影的成功率和安全性。方法 回顾性分析我院123例患者经桡动脉路径冠状动脉造影术的临床资料。结果 121例获得成功，2例穿刺失败，所有患者无严重并发症发生。结论 经桡动脉路径行冠状动脉造影术操作成功率高，临床应用安全。
【关键词】 冠状动脉造影术； 桡动脉
冠状动脉造影是冠状动脉粥样硬化性心脏病的“金标准”，目前有股动脉路和桡动脉2种路径。相比较股动脉路径进行冠状动脉介入诊治，经桡动脉路径具有不用严格卧床、创伤小、止血容易、并发症少等优点，因而易于被患者所接受。本文分析2009年1月至2010年2月在我院经桡动脉路径行冠状动脉造影123例患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科2009年1月至2010年3月接受冠状动脉造影术住院患者123例，男78例，女45例，年龄34~83岁，平均(60.5±7.5)岁；其中稳定型心绞痛39例，不稳定型心绞痛31例，陈旧性心肌梗死18例，其他疾病35例。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 所有患者术前除进行常规冠状动脉造影前准备外，还需进行Allen试验，即术者用双手同时压迫患者的桡动脉和尺动脉后，嘱患者做握拳和放松动作10次至手掌变苍白，松开对尺动脉的压迫，观察手掌颜色变化，若10s之内手掌颜色恢复正常，为试验阳性，是桡动脉穿刺的适应证。注意的是患者松拳时不要过度松开，以免影响血循环的观察。
1.2.2 桡动脉穿刺方法 患者仰卧于导管床上，首选右桡动脉为穿刺部位，患者右手自然伸直，外展手背，腕部放置纱布卷使手背屈以利穿刺，消毒范围为手指至肘关节，穿刺点距腕关节2~4 cm，局部1%利多卡因麻醉后，选择20号穿刺针，穿刺时，取桡动脉搏动最强点为穿刺处，进针方向和桡动脉走行一致，角度为45°~60°，见有血喷出后送入导丝，沿导丝送入6F桡动脉鞘管，随后经鞘管注入肝素3000 U，硝酸甘油200 μg。
1.2.3 造影导管选择 冠状动脉造影应用5F JL、JR、AL造影导管，导引导丝常规应用0.035″超滑导丝，更换或退出导管时送入导丝导引。
1.2.4 术后处理 造影结束后立即拔除动脉鞘管，采用TR Band桡动脉压迫器压迫止血，首次充气14~18 ml，每隔2 h放气1~2 ml，常规于术后6~8 h解除压迫器，如有解除后渗血者，可适当延长至术后10~12 h，患者术后无须卧床，仅限制腕关节活动。
2 结果
2.1 器材选择 108例(87.8%)患者应用5F JL、JR造影导管，其余多用左右冠状动脉共用型造影导管，极少患者用AL导管。
2.2 成功率 118例(95.9%)患者均经右侧桡动脉成功。5例更换为左侧桡动脉：1例(0.8%)发生严重痉挛而失败，4例(3.3%)因右上肢血管严重迂曲、狭窄而失败。5例左侧桡动脉中成功3例，2例左上肢血管严重迂曲、狭窄而失败，改为右侧股动脉造影。
2.3 并发症 桡动脉痉挛5例，占5%，4例给予维拉帕米、硝酸甘油10~20 min后成功，其中严重痉挛1例失败，占0.8%；4例术肢出现轻度淤斑，女3例，男1例，与桡动脉搏动细弱有关，无1例血肿。无桡动脉闭塞、感染及其他严重合并症。
3 讨论
经皮行选择性冠状动脉造影术的经典路径为股动脉。目前临床上许多医生仍然首选此路径来完成介入手术；但存在患者术后卧床时间长、体位受限多，腹股沟血肿、动静脉瘘、皮肤溃破、血栓等并发症发生率高达(2%~8%)［1］。Campeau［2］于1989年首次报告了经桡动脉行冠状动脉造影，该路径具有以下优点：易于压迫止血，相比较股动脉，穿刺局部出血并发症发生率明显降低［3，4］；术后患者不需卧床休息,避免了患者因长时间卧床而带来的痛苦及下肢动静脉较长时间受压可能并发的血栓形成和肺梗死；同时减少了住院费用，住院时间缩短，多数可当天出院。研究报道［5，6］，当患者平均年龄为(61±10)岁，成功率为84%~98%，随着年龄的增大，成功率及安全性也逐渐降低等不足。近年来随着心导管器械的小型化，经桡动脉行冠脉介入诊疗已逐渐成为一种有益的替代。桡动脉穿刺行冠状动脉造影及介入治疗也有一定的局限性，由于桡动脉比较细小，经桡动脉穿刺比经股动脉穿刺困难，易发生桡动脉痉挛，动脉穿刺和插管的成功率均低于股动脉途径，且有桡动脉闭塞、手臂局部肿胀等并发症。另桡动脉血管畸形也是导致手术失败的原因之一。
一般认为，血管痉挛的发生可能与以下因素有关：存在原发性高血压；周围血管病变；精神紧张；上肢动脉硬化所致的血管极度弯曲和狭窄；未服用钙拮抗剂；导管操作对血管的直接刺激。术中采取以下预防措施可以减少桡动脉痉挛的发生：①送入造影导管前由动脉鞘管常规注入硝酸甘油或钙拮抗剂以预防血管痉挛；②选用亲水性超滑导丝和较小直径(5F)的造影导管，轻柔推送，以减少对血管的刺激；③尽量减少导管的操作次数和时间，可一定程度避免或减少血管痉挛发生，导管进出桡动脉时需有指引导丝帮助，避免血管内膜受损，在导管多次交换时应用260 cm的长导丝可以减少血管痉挛。但是，操作技术的熟练仍非常重要，不论使用何种导管，减少手术中导管的抽插和旋转操作仍是减少桡动脉痉挛，提高手术成功率的关键。发生血管痉挛时，术者可感觉到操纵导管阻力增加或推送导管受阻，严重时甚至不能抽动导管。此时可通过导管注入硝酸甘油或地尔硫卓，用药后需等待数分钟后再行操作。
一些文献报道，桡动脉闭塞发生率6%~10%，发生的主要原因是术中血栓及术后止血时用力不当，注意术中肝素用量可在一定程度上减少此并发症［7］。另外，术后立即拔除鞘管，缩短鞘管留置时间，压迫止血时尽量缩短完全阻断血流的时间，尽早使桡动脉血流再开通，可能有助于降低桡动脉狭窄及闭塞的发生率。本组123例无一例发生桡动脉闭塞。
总之，经皮桡动脉穿刺行冠脉造影术及介入治疗，成功率高，创伤小，血管并发症少，安全可行，患者更易接受，不失为是一条安全可行的冠脉介入诊疗新途径。
参 考 文 献
［1］ Andrew AR,Nicholas M R,Richand J S.Radial artery access for coronary angiography and percutaneous coronary intervention.BMJ,2004,329:443446.
［2］ Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiography.Cathet Cardiovase Diagn,1989,16(1):37.
［3］ 田东华,韩献华,李春鹏,等.经桡动脉途径行冠状动脉造影临床应用.山西医药杂志,2006,(11):10191020.
［4］ 白淑玲，熊为国，秦绪光，等.经皮穿刺桡动脉冠状动脉造影155例分析.中国医药导刊，2003，5(2)：116117.
［5］ Stellap R,Kiemenet JF,laarman GJ,et al.Incidence and outcome of radial artery occlusion following transradial artey coronary angioplasty.Cathet Cardiovasec Diagn,1997,40(2):156158.
［6］ Louvard Y,Krol M,Pezzano M,et al.Feasibility of routine transradial coronary angioplasty:operators experience.J Invas Cardial,1999,11(9):543544.
［7］ 唐欧杉,陈钟良,成银宏，等.经桡动脉途径行冠状动脉109例临床分析.浙江医学，2006，(11)：234235.
