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[摘要]目的：探索一种单侧唇裂术后继发鼻孔过小畸形的手术矫正技术。方法：选择2008年1月～2011年11月在我院因单侧唇裂术后继发鼻孔过小畸形行手术治疗的患者12例。在相对鼻孔较大的健侧设计蒂在鼻小柱下的皮瓣，将皮瓣向患侧旋转，用于扩大患侧鼻孔，同时可矫正患者鼻孔过小伴发的鼻小柱向患侧偏斜畸形。结果：所有患者经过此种手术方法修复后鼻外形明显改善，两侧鼻孔大小基本对称，鼻小柱居中，效果满意。结论：鼻小柱下健侧皮瓣旋转开大患侧鼻孔是一种有效矫正唇裂术后继发鼻孔过小畸形的方法。
[关键词]单侧唇裂；鼻孔过小；健侧皮瓣
[中图分类号]R782.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）05-0730-03
Correcttion the narrow nostril in secondary deformity of unilateral cleft Lip
CHEN Bo, YIN Ning-bei, SONG Tao, LI Hai-dong
（The First Plastic Department, Plastic Surgery Hospital, China Academy of Medical Science and Peking Union Medical College,Beijing 100144,China）
Abstract: Objective To search a new method to correct the narrow nostril in secondary deformity of unilateral cleft lip. Methods Choose 12 patients repaired with this method from January,2008 to november,2011. By harvesting a subnasale flap from the the unaffected side of the nostril and moving to the narrowing of the nostril cavity to amplfy the affected side of the nostril, simultaneously to correct the concomitant columella base deviation. Results All the patients who received this operation have a good result, the outline of the nose is improved, nostrils on the two sides are symmetry, the deviated columella base is straightened. Conclusion Subnasale flap from the the unaffected side of the nostril is effective to correct the narrow nostril in secondary deformity of unilateral cleft lip.
Key words: unilateral cleft lip; narrow nostril; flap from the the unaffected side
唇裂术后继发鼻畸形表现各异，跟患者初期唇裂程度、生长发育及手术操作都有关系。鼻孔宽大、鼻翼扁平、鼻小柱偏斜等是比较常见的畸形，手术的方法也很多，经过一代代整形外科医师对手术方式的探讨及改进，这些常见畸形的矫正都取得的比较明显的效果。而单侧唇裂术后继发鼻孔过小畸形是一种相对来说比较少见的畸形，更多的是由于医源性的唇裂修复或唇继修复手术中的不当操作或者矫枉过正引起。鼻孔过小的治疗相对来说方法不多，手术效果欠满意。我们应用鼻小柱下健侧皮瓣旋转开大患侧鼻孔在临床上获得了良好的效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料：2008年1月～2011年11月在我院因单侧唇裂术后继发鼻孔过小畸形行手术治疗的患者12例。男性5例，女性7例，平均年龄11～25岁。均有不同程度的鼻孔过小、鼻小柱偏斜、鼻翼畸形及唇部畸形。
1.2 手术方法：切除上唇瘢痕组织至鼻底，充分皮下分离，必要时切断口轮匝肌、鼻中隔降肌，重新对合口轮匝肌，充分松解肌肉异位附着，使牵拉引起的鼻孔过小畸形及鼻小柱偏斜畸形得到复位，健侧设计蒂在鼻小柱下的皮瓣，将皮瓣向患侧旋转，插入到充分松解后的患侧鼻孔基底以扩大鼻孔。可同期做鼻翼畸形矫正，将双侧大翼软骨拉拢缝合，鼻腔衬里向鼻小柱侧外旋v-y缝合等进一步调整鼻孔形态，使双侧鼻孔对称(图1)。术毕时用油纱包裹的塑料通气管，填塞双侧鼻孔，以利鼻孔更好的塑形，拆线后应继续填塞塑形患侧鼻孔1月维持。注意不可压的过紧防止皮瓣坏死。
2 结果
经过1～24个月随访，例患者用此种方法手术后，在两侧鼻翼、鼻孔、鼻孔基底、鼻小柱等方面基本对称，取得满意效果。
3 典型病例
3.1 病例1，男，17岁，右侧先天性唇裂修复术后17年。查体：左侧上唇可见纵行手术后瘢痕，为Millard I I术后切口形态，左侧鼻孔窄小，呈上宽下窄，鼻顶部蹼状组织，唇红缘不齐，有一纵行切迹。手术设计：如图2所示。手术后效果如图3所示。未行鼻粘膜鼻腔衬里的调整。术后鼻孔底部宽度明显改善，鼻孔上宽下窄畸形得到纠正。
3.2 病例2，女，23岁，左侧唇裂修复术后23年。查体：左侧上唇可见纵行手术后瘢痕，左侧鼻孔过小，呈上宽下窄，鼻小柱基底部向左侧偏斜。术前如图4所示，术后如图5所示。行鼻粘膜鼻腔衬里的调整。术后双侧鼻孔大小基本对称，鼻孔上宽下窄畸形得到纠正，鼻小柱居中，术后效果满意。
4 讨论
4.1 唇裂术后继发鼻畸形表现各异，跟患者初期唇裂程度、生长发育及手术操作都有关系。单侧唇裂术后继发鼻孔过小畸形是一种相对来说比较少见的畸形，鼻孔过小的常见症状是鼻孔在横的方向过窄，在纵的方向上过长，或者整个鼻孔孔径的缩小。鼻孔过小主要是由于医源性的初期修复或Ⅱ期修复手术中的不当操作或者矫枉过正引起，如手术中切除了过多的皮肤组织、鼻翼过于内收或者术后感染、瘢痕增长牵拉等。我们在进行唇裂初期修复或唇继二期修复时应注意手术操作，预防手术操作造成鼻孔过小畸形的发生。预防唇裂术后继发小鼻孔畸形，婴幼儿患者做鼻畸形矫正时应重点恢复鼻翼脚的位置、矫正鼻小柱偏斜。同时注意鼻底组织不能切除过多，做功能性唇裂修复时鼻底皮瓣不能太薄。唇裂术后鼻孔内不能填塞过紧，以防止鼻孔局部组织压迫缺血、糜烂、坏死而引起小鼻孔畸形[1]。张睿通过对唇裂术后鼻部对称性的变化及其影响因素的研究认为：一期手术时对裂隙较窄的患者应尽量使健患侧鼻底宽度相等，对裂隙较宽的患者应使患侧略大于健侧[2]。
4.2 鼻孔过小的治疗相对来说方法不多，手术效果欠满意。范飞[3]强调鼻翼软骨复位在鼻畸形整形中的作用，Cho BC[4]曾用v-y推进的方法开大鼻孔，适用于轻度的鼻孔过小[4]。Matsuya通过鼻孔飞鸟状切口，去除蹼状组织以达到增大鼻孔的目的[5]，不过此种方法只从顶部开大鼻孔，对鼻基底的宽度无明显改善。宋儒耀提出了一种简单的鼻翼外侧Z改形术[6]，王健报道了应用上唇皮瓣(Millard术式C瓣、鼻槛组织瓣或上唇瘢痕组织瓣) 旋转扩大鼻孔的方法[7]。不过由于鼻孔过小手术的矫正实质是一种组织缺损的矫正，单纯通过患侧局部组织的改形可以矫正轻度畸形，但对较严重的鼻孔过小畸形改善不明显。于是Ayhan M通过复合组织瓣移植的方法，用复合组织瓣作为充填材料开大鼻孔[8]。Ikkei Tamada提出一种从健侧鼻孔的皮下蒂瓣转移修复鼻畸形[9]，Dong-Hak Jung在行开放式鼻小柱畸形矫正中用鼻小柱下健侧皮瓣矫正鼻小柱偏斜、增加鼻小柱宽度及再造鼻小柱[10-11]。
4.3 本文所用鼻小柱下皮瓣与Dong-Hak Jung所用皮瓣有较大相似性，不过本文皮瓣矫正鼻小柱偏斜的同时，更主要用来增宽鼻孔基底宽度，辅以鼻腔衬里向鼻小柱侧外旋等调整鼻孔大小及形态。鼻小柱下皮瓣适应证：①明显的鼻孔过小畸形，程度轻的鼻孔过小可通过局部组织改形进行调整，中度以上的畸形用本法效果明显；②同时伴有鼻小柱基底部向患者偏斜的患者应用鼻小柱下皮瓣法效果更佳；③鼻小柱下皮瓣处不能有过于明显的瘢痕，否则容易影响皮瓣血供及皮瓣的存活。如果担心皮瓣血供不好，可适当增加皮瓣宽度，保证皮瓣存活。皮瓣宽度和长度可根据双侧鼻孔大小及局部血供情况调整，目前我们所用皮瓣宽度在3～5mm为宜，一般不会出现皮瓣坏死，能满足患侧的组织需要，同时因为切口在鼻小柱下与唇部交接处，术后瘢痕不明显，基本与开放性鼻手术的鼻小柱基底瘢痕类似。
4.4 同时手术过程中的异常附着点的充分松解、组织的解剖复位也非常重要，手术我们常常见到沿原瘢痕线切开皮肤、口轮匝肌，并充分松解复位后鼻孔已经较前明显有所增大，我们采用鼻小柱下皮瓣更多的是对缺损组织的补偿。
我科在2008～2011年间用此法矫正中度以上鼻孔过小畸形患者12例，术后无一例未出现皮瓣坏死、感染等并发症，术后畸形得到明显改善，患者对手术效果满意，是一种有效矫正唇裂术后继发鼻孔过小畸形的方法，现在这里向大家推荐。
[参考文献]
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[2]张睿,郑谦,石冰,等. 唇裂术后鼻部对称性的变化及其影响因素[J].华西口腔医学杂志,2011,29(1):31-35.
[3]范飞,张致媛,尤建军,等. 单侧唇裂继发鼻畸形矫正技术的研究[J].中华损伤与修复杂志,2009,4(6):1-4.
[4]Cho BC. Correction of unilateral cleft lip nasal deformity in preschool and school-aged children with refined reverse-U incision and V-Y plasty: long-term follow-up results[J]. Plast Reconstr Surg,2007,119(1):267-275; discussion 276.
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[10]Jung DH,Lansangan LJ,Choi JM,et al. Subnasale flap for correction of columellar deformity[J].Plast Reconstr Surg,2007,119(3):885-890.
[11]Jung DH,Lansangan LJ,Choi JM,et al.Subnasale flap for correction of columellar deformity[J]. Plast Reconstr Surg,2007,119(3):885-890.
[收稿日期]2011-12-29 [修回日期]2012-03-06
编辑/张惠娟
