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【摘要】 目的 探讨妊娠期胎盘植入的特点和处理方法。方法 对3例孕晚期胎盘植入手术治疗的资料进行回顾性分析。结果讨论 对胎盘植入伴大出血导致失血性休克的患者保守治疗无效，子宫全切是唯一快速有效的方法。
【关键词】 剖腹产;胎盘植入;子宫次全切
【中图分类号】 R719.8 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-8231（2011） 07-0396-02
胎盘植入是产科少见而极其严重的并发症，主要发生在妊娠晚期及足月分娩时，妊娠时或产时均不易确诊。常会引起严重而致命的大出血，危及母婴生命。在围生医学倍受重视的今天，植入性胎盘应值得重视。我院自1996年至2006年共收治剖腹产中胎盘植入致大出血而行子宫全切3例，现报道如下。
1病史摘要
病例1：患者，女，24岁，牧民，孕2产1，剖宫产术后1年，主因“孕7月下腹痛1月”于1996年10月10日入院。入院诊断：宫内孕7月；先兆子宫破裂。入院查体：一般情况佳，神志清，精神可，腹隆如孕7月状，有一纵型长约10cm手术疤痕，下腹压痛明显。B超提示：单活胎中孕，中央性前置胎盘。于入院11天后患者再次自诉腹痛，查体：BP80/50mmHg,腹隆，子宫体左侧角处及下腹压痛明显。胎心140次/分。于当日下午行剖腹探查术。术中发现胎盘于子宫原疤痕处穿透而植入于子宫下段级膀胱后壁，使子宫下段与膀胱后壁粘连紧密，见大量血管网，分离膀胱困难，出血多，切开肌层取出孕7月大小窒息女婴，胎盘剥除困难，剥出膀胱后壁的胎盘后剥离面广泛渗血，病人迅速处于重度休克状态，行电凝及缝扎止血无效，患者休克状态一直未能纠正，输血补液纠正休克的同时，立即行子宫次全切除术。术后3天，患者脱离危险，术后7天痊愈出院。术后病检示：（次切子宫）宫腔内部分脱膜组织及子宫平滑肌妊娠反应，伴子宫内膜炎。
病例2：患者女，24岁，主因“孕足月，孕2产0，不规则下腹痛1天”为主诉于2006年7月23日而入院。患者于2年前因孕45天在外院行人流术。患者于孕5月时发现阴道尖锐湿疣，未行诊治。入院查体各生命征平稳，一般状况佳。入院诊断：1.宫内孕40周，孕2产0，左枕前待产；2.妊娠合并阴道尖锐湿疣。入院后因患者和家属拒绝阴道试产，要求行剖宫产，而于2006年7月25日在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖腹产术。术中胎盘不剥行手剥，粘连紧，（胎盘附着在子宫下断后壁，约1/3面积植入到子宫肌层，夹出少许胎盘组织，剥离面血窦大量开放，子宫后壁及右侧壁部分肌层撕裂，出血凶猛，患者迅速进入休克状态，立即给予给予钙剂缩宫素20单位静推，同时输血补液纠正休克，但宫缩差，整个子宫体如面团样柔软无肌力，经积极保守处理均无效，宫腔内广泛渗血，患者休克进一步加重，继续输血补液纠正休克，同时迅速行子宫次全切除术。术中出血共约3500ml,输同型血1500ml。术后剖开大体标本见子宫后壁近宫口处肌层发紫，约2x2cm肌层菲薄，接近浆膜层。术后给予广谱抗生素预防感染，及支持对症治疗。患者病情恢复快，术后10天痊愈出院。术后病检：部分胎盘组织及子宫黏膜下层有胎盘绒毛侵润。
病例3：患者，女，34岁，因“孕足月，双下肢浮肿1月加重1周”为主诉，以“宫内孕39+4周，孕2产1，右枕前待产；妊娠合并高血压疾病”于06年8月8日收入院。患者一年前在外院孕45天行人流术。入院时查体:T36.5℃BP140/100mmHg，R21次/分，P84次/分，全身浮肿，尤以双下肢浮肿明显（+++），腹隆起，宫高33cm、腹围96cm、方位LOA、胎心140次/分宫缩无。入院后给予解痉、镇静、降压、利尿及纠正低蛋白血症等治疗，待血压平稳后行计划分娩失败，于8月14日因胎儿宫内窘迫而行子宫下段剖腹产术，术中诊断：前置胎盘合并胎盘植入，胎盘于子宫前壁及左侧壁部分植入，剥出部位血窦大量开放，出血迅猛，子宫体如海绵状，经静推缩宫素及垂体叶素、舌下含服米索等宫缩剂无效，子宫肌性未恢复，患者迅速进如重度休克状态，积极抗休克治疗，同时行子宫次全切术，手术顺利，术中出血约2500ml左右，因血源短缺，术中未能输血纠正休克。术毕搬动时患者突发呼吸心跳骤停，立即给予心肺复苏，约10分钟后心跳、呼吸恢复，急调血源输同型血900ml，术中尿量约300ml ,术后24小时脱离危险。术后给予抗炎止血支持等治疗，于术后8天痊愈出院。术后病检：妊娠期子宫内膜及胎盘组织植入于子宫粘膜下。
2讨论
2.1胎盘绒毛植入的发生机理，胎盘植入是妊娠罕见的并发症，由于诊断标准不同实际发生率很难统计，大多在胎儿娩出后，处理胎盘时才发现。胎盘植入的病例中，子宫内膜间质膜缺乏或缺陷，受精卵如在此着床间质不能充分蜕膜化，一方面屏障作用消失，不能阻止滋养细胞的浸润；另一方面胚胎绒毛在蜕膜不良的组织中难以得到良好血液供应，为获得血供胎盘附着于肌层薄的子宫下段而发生植入。常见于子宫内膜创伤或炎性损伤或瘢痕形成后如反复或过度搔刮宫膜，引产或人流，严重子宫内膜炎，剖宫产或肌瘤剜出术后，以往有手剥胎盘史、子宫发育畸形、肌层内膜发育不良，故主要发生在经产妇，子宫粘膜缺乏或缺陷是胎盘植入的病理基础，因此，所有子宫内膜疾病都容易发生胎盘植入。
胎盘植入不论妊娠或产时都不易早期明确诊断，当植入性胎盘合并前置胎盘时，无腹痛性阴道流血为典型临床表现，自B超问世以来，提高了对前置胎盘的诊断率和确定前置胎盘的类型，故B超检查有一定意义，但本文3例患者术前均未能得到诊断。
2.2鉴于前置胎盘好合并植入性胎盘，剖宫产术中多量出血严重威胁母婴，因此对急诊或择期剖宫产术，既往有人流史或宫腔操做史应视为高危因素。必须充分做好术前准备，术中输血准备。剖宫产方式取子宫下段，对无法避开的胎盘可在胎盘下打洞，吸尽羊水，撕开胎盘取出胎儿。出血迅猛，即行手剥胎盘，不可强行剥离，否则造成出血难止。对部分植入胎盘也禁止强行剥离。及时止血与输血是抢救病人生命的重要环节。除了在胎儿娩出后给缩宫素于子宫肌层注射，舍下含服米索外，对剥离后渗血可用肠线8字缝扎止血。若仍无效可用纱布条行宫腔填塞法，尽量保留子宫，达到止血目的，降低子宫切除率。如以上均不奏效时应及时纠正休克，同时应当机立断行子宫次全切除术。挽救产妇生命。本文后2例患者术前均有人工流产病史，术中均因胎盘植入面积较大，加之经验不足，剥离胎盘时可能损伤了子宫肌层，虽给予缩宫剂及按揉子宫等积极处理，子宫肌层因失去极性而对宫缩剂无反应，终因保守治疗无效，大量出血危及产母生命而行子宫次全切除术。虽然挽救了产妇生命。但子宫切除会给患者生理，心理带来严重的创伤。因此，如何最大限度的经过保守治疗而保留子宫使我们做为医者最大的希望。但植入胎盘经积极的保守处理，出血仍无法控制以至危机患者生命，应当立即子宫全切或次全切，如为穿透性胎盘则必须需子宫切除。病例1既为穿透性胎盘植入，剖腹产术后5月即第二次妊娠,子宫因术后时间过短,瘢痕部位血运差及弹性差,不牢固,妊娠子宫渐增大,肌层弹力增大,也可使缺乏弹性的疤痕破裂而使附着于此处的胎盘穿过破口植入到宫旁组织。可见剖宫产率的上升,人流次数的增加也是再次妊娠后发生胎盘植入的一个重要因素。
2.3植入性胎盘的预防:（1）做好计划生育工作可以预防本病，严格避孕减少人工流产及宫腔操作。（2）宫腔操作遵守无菌原则，减少感染机会。（3）降低剖宫产率。提高剖腹产手术操作技巧降低植入性胎盘或植入胎盘合并前置的发生率。
参考文献
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