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【摘要】 目的 探讨胆石性肠梗阻诊断和治疗的体会。方法 3例患者先行保守治疗,之后行剖腹探查术,行小肠切开取石、胆囊切除术及胆-肠瘘关闭术。结果 术中见直径约为3.0～3.5cm的结石,主要位于空肠段,距离屈氏韧带约40～50cm,3例均为胆囊-十二指肠瘘。经手术治疗均痊愈,1例胡兵切口感染。结论 在详细了解病史、认识本病特征性表现和钡餐、B超检查可作出诊断。确诊后手术治疗,主要是解除肠道梗阻和修补胆-肠内瘘,一般可痊愈。
【关键词】 胆石性肠梗阻;诊断;治疗
【中图分类号】 R574.2【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0078-01
胆石性肠梗阻是胆管结石因各种因素致使胆管或胆囊与邻近的十二指肠、结肠、胃等脏器间形成瘘管,结石进入肠腔阻塞肠道而引起的一种机械性肠梗阻。胆石性肠梗阻是胆系结石的少见并发症,不易早期诊断,常在术中明确诊断。现将笔者见到的3例胆石性肠梗阻病人的诊断和治疗的相关问题的探讨与体会报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 3例患者均为女性,年龄60～72岁,平均66岁。均有多年慢性结石性胆囊炎病史,并因胆囊炎急性发作多次在门诊治疗过,均合并糖尿病。
1.2 临场表现 3例患者均有程度不同的腹痛、腹胀、便秘、恶心、呕吐等消化系统症状,发病时间较久,1例因合并糖尿病酮症酸中毒、电解质紊乱、2例因腹痛待查入院治疗。B超检查示:胆囊结石,胆囊萎缩,胆道积气。
1.3 治疗方法 3例患者均先行保守治疗,包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱和应用广谱抗菌药物等。3例均行剖腹探查术,术中见直径约为3.0～3.5cm的结石,主要位于空肠段,距离屈氏韧带约40～50cm。3例均为胆囊-十二指肠瘘,行小肠切开取石、胆囊切除术及胆-肠瘘关闭术。
2 结果
2.1 治疗效果 3例均治愈出院。
2.2 术后并发症 术后1例出现切口感染。
3 讨论
胆石性肠梗阻发病率较低,文献报道占同期肠梗阻的2%～4%[1]。但是随着我国人口逐步老龄化,胆石症的发病率在逐渐升高,胆石性肠梗阻的发病率也有增高的趋势。通过临床工作发现,胆石性肠梗阻多见于老年女性,合并有糖尿病,胆囊结石病史长,反复急性发作。因此,必须探讨胆石性肠梗阻的诊断和治疗的相关问题。
3.1 发病机制 胆石性肠梗阻系胆道结石经胆-肠瘘或扩张的十二指肠乳头进入肠道所引起的一种机械性梗阻。体积较大的结石一般不能经过胆总管和十二指肠乳头,而是通过胆-肠瘘途径进入肠道,发生机制通常是因严重的急性胆囊炎或胆管炎发作,胆囊或胆总管与邻近的十二指肠或横结肠粘连以致炎症累及肠壁,加之胆囊管梗阻和胆汁感染化脓,致使胆囊腔内压力升高,炎症水肿的囊壁受到胆囊结石的压迫出现坏死、穿孔,因而形成胆-肠内瘘,其中以胆囊-十二指肠瘘最为常见,其它还有胆囊-结肠瘘和胆总管-十二指肠瘘等。尤其是在合并糖尿病时,因为胆囊血管为终末支,糖尿病导致血管病变,在这种情况下更容易发生胆囊缺血使局部坏疽,所以胆囊内瘘发生几率明显增大。
3.2 临床特征 3例患者均有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排便、排气等机械性肠梗阻的表现,但是发病多不典型。多数病例病程进展缓慢,从发病到出现肠梗阻的典型表现时间较长,甚至长达数周。腹胀、腹痛时轻时重,并伴有少量的排便排气等表现,呈间隙性发作,所谓“翻滚样”肠梗阻的表现。一旦结石嵌顿不动,便会出现完全性肠梗阻的表现。此时患者已经出现水、电解质紊乱等征象,加之本病绝大多数为年老体弱者,给治疗带来了一定的困难。
3.3 临床诊断问题 由于本病患者的年龄较大,合并症较多,症状和体征不典型,并且病死率明显高于一般肠梗阻,因此,及时准确地做出临床诊断十分关键。但是,由于病人病情复杂,症状、体征不典型,误诊率很高。笔者认为,术前没有及时确诊的原因主要有:①缺乏对本病的正确认识,警惕性不高;②了解病史不全面;③老年患者多,反应迟钝,体征不明显,不典型的消化系统症状误认为是糖尿病后出现的营养不良、水电解质紊乱以及糜烂性胃炎等原因引起的;④对本病腹部X线、BUS等辅助检查的特征性改变了解不全面。以下几点有助于本病的正确诊断:①详细了解病史。本病多发于老年女性,并有胆石病史,同时可表现为胆囊炎、胆石病发作后出现不典型的肠梗阻表现,BUS检查胆道系统内结石已经不存在;②要认识发病初期不典型、不规律的不完全性肠梗阻的表现,随着结石的移动可出现完全性肠梗阻的表现,这是胆石性肠梗阻的特征;③上消化道钡餐检查是既简单又十分重要的手段,因其能够明确梗阻部位,显示瘘管;④B超检查发现胆道积气,也是怀疑胆石性肠梗阻的重要检查项目之一。
3.4 治疗问题 本病一旦确诊均应手术治疗,主要是解除肠道梗阻和修补胆-肠内瘘。解除肠道梗阻的主要手术方式是肠道切开取石术,术中必须探查肠梗阻近段、远段有无多发残留结石和胆-肠瘘。若因结石嵌顿时间较长,肠道出现坏死或穿孔需行肠道切除术。关于I期是否行内瘘修补术,目前尚有不同意见。一般认为,一旦结石已经通过,大多数内瘘可自行闭合,但由于胆囊内结石残留会引起肠梗阻的复发,而明显的胆-肠内瘘常可发生胆管炎,病变胆囊存留,胆囊癌发生率较高。所以,只要患者能耐受手术,应采取积极态度,应I期手术切除病变胆囊并修补胆-肠内瘘。
参考文献
[1] 胡志前,王毅,邓辉球,等.胆石性肠梗阻诊治探讨[M].肝胆胰外科杂志,2000,12(1):42-44.
