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[摘要] 目的 讨论外固定架在胫骨开放骨折中的使用方法和疗效。方法 使用外固定架治疗开放骨折58例,术后病例均给予随访,最长者25个月,最短者6个月,平均11个月,达到了很好的治疗效果。结果 拆架时间5～12个月,平均8个月,骨折均愈合良好,临床效果满意。结论 外固定架治疗胫骨开放骨折具有损伤小、减少感染、固定牢固,恢复快等特点,减少了术后并发症。
[关键词] 胫骨;开放骨折;外固定架
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)28-155-02
对于胫骨开放骨折的治疗,多数骨科医生倾向于手术,但是术后所出现的并发症较多,存在着一定的分歧和意见。笔者对2000年1月～2009年2月应用单侧外固定架治疗58例胫骨不同部位的开放骨折做了回顾性分析,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组58例,男45例,女13例,年龄14～77岁,平均41岁。受伤原因:车祸22例,砸伤14例,摔伤11例,高处坠落伤7例,棍棒击伤4例。骨折类型参照Gustilo分类:Ⅰ型15例,Ⅱ型25例,Ⅲ型18例。手术均在受伤2～6h内进行。
1.2手术方法
在连续硬膜外或腰麻下,按照开放伤口的清创原则处理创面及暴露的骨折断端,同时用双氧水及碘伏稀释液冲洗和浸泡伤口及创面,然后根据伤口的大小尽量不切开或有限地切开下手术复位,对于大的游离骨片可用螺钉固定,尽量少用内固定材料,骨折复位后,选用外固定架,万向节调成直线,分别在胫骨骨折的远近端定进针点,进针点避开伤口或创面,在胫骨的前内侧用模块调整两针方向,钻孔后测深选用合适的外固定针,拧入外固定针时冲洗骨洞周围的骨屑,对于干骺端可选用松质骨螺纹钉固定,安装调试外固架,并拧紧两端侧块夹针及万向节的螺母,调整加压杆,横断骨折适当加压,螺旋型和斜型骨折轻微加压,骨质缺损可以用自体髂骨移植修补,再次用双氧水及稀释的碘伏冲洗浸泡伤口,放置引流管,对于皮肤张力大或皮肤缺损者,可用减张缝合转移皮瓣闭合伤口,术前及术中静点高效抗生素,其他部位的骨折给予相应处理,术后连续使用抗生素。
1.3术后处理
术后抬高患肢,负压引流,渗出时及时换药,严密观察末梢血运及足趾活动情况,静点高效抗生素和脱水药,防止感染及筋膜室综合征的发生,针孔处每日滴酒精和碘伏混合液,行功能锻炼。根据损伤情况可早日下床活动,两个月后拍片复查调整外固定架,决定负重多少。
2结果
所有患者均予随访,最长者25个月,最短者6个月,平均11个月,下地活动4d～3个月。骨折处无感染及骨髓炎发生。拆架时间5～12个月,平均8个月,发生针孔感染者5例,局部换药及抗炎治疗后固定针无松动,1例皮肤坏死约3cm×3cm大小,可见骨质,患者不愿再次手术经换药后愈合,膝、踝关节活动正常,骨折均愈合良好,临床效果满意。
3讨论
3.1骨折手术后愈合的基本要求
在AO是;解剖复位,坚强内固定,功能锻炼。但有发生骨质疏松和术后再骨折的可能,同时有二次手术的痛苦。外固定架恰好弥补了以上的不足,很适应BO固定的理论,即弹性固定方法,有剥离软组织破坏血运少,同时可以产生轴向加压,减小应力遮挡,刺激骨痂形成[1]。
3.2外固定架维持骨折端的局部稳定
与钢板相比,外固定架能有效地降低伤口局部软组织的紧张度,利于伤口的缝合和愈合,断端内无异物存在,又大大降低了开放骨折的感染率,伤口或骨折断端感染由于局部没有内固定物,经过处理感染扩散的机会也很小,在短期内均可以控制,同时便于二期处理皮肤和软组织的缺损,开放胫骨骨折对于Ⅲ型开放骨折来说一期的钢板内固定一般被认为是禁忌的[2]。
3.3外固定架固定坚强
在安放的过程应当注意螺钉平行排列以及外固定架主体和胫骨纵轴平行,否则会造成外固定架固定系统内的应力分布不均衡,或造成对外固定架和螺纹钉的剪切力伤害,从而导致螺纹钉松动或断裂,适当的时候可以动力化,有利于骨折的愈合[3],但是对于不稳定骨折则不应加压和过早的动力化,只给予减少骨折间隙,就是有少量骨痂时也不可过早的动力化,防止骨不连的发生[4]。
3.4外固定架的临床注意事项
外固定架也有不足之处,主要是术后出现针道感染,骨折不愈合及骨髓炎,但是较传统的切开复位、钢板螺钉内固定比较,外固定架可以大大地降低术后软组织的并发症,虽然有5例针道感染,但是经过处理未发生感染松动及骨不连接。同时由于外固定架要携带数月直至拆架,会给患者活动带来一定的影响,需要经常的护理钉道也是其不足之处。
总之,外固定架对开放性胫骨骨折有着较实用的临床意义,掌握好适应证,可以达到较好的效果,同时便于观察肢体术后变化,有利于在基层医院的推广和应用,同时在骨折愈合后,对于单纯外固定架固定的患者来说拆架方便,不需住院,不必麻醉,有内固定螺钉时也可以在局麻下取出,费用明显低于内固定,患者更易接受[5]。
[参考文献]
[1] 傅中国,姜保国,张殿英,等. 骨折急诊手术对多发伤治疗的影响[J]. 中国创伤杂志,2003,19(5):421.
[2] 姚晓东,李异龙,徐皓. 后路钢板与外固定架治疗胫骨中下段开放骨折的疗效分析[J]. 骨与关节损伤杂志,2006,21(2):146.
[3] 于仲嘉,刘光汉,张志占,等. 单侧多功能支架的应用[J]. 中华骨科杂志,1996,16(4):211.
[4] 陈献南,李毅中. 胫腓骨骨折单臂外固定架术后骨延迟愈合原因分析[J]. 骨与关节损伤杂志,2000,15(6):463.
[5] 杨立新,张东正,王洪伟,等. 应用外固定架治疗胫骨骨折的疗效分析[J]. 骨与关节损伤杂志,2006,21(8):666.
(收稿日期:2009-05-03)
