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[摘要] 目的:通过分析十二指肠球后溃疡穿孔的治疗情况和治疗效果,探讨其合理的处理方法。方法:回顾性分析吴川市人民医院普通外科1998年3月～2008年12月收治的11例通过手术证实为十二指肠球后溃疡穿孔的诊治情况,5例邻近十二指肠壶腹部的穿孔,其中4例行穿孔修补术,1例行远端胃大部切除术;4例在十二指肠降段的穿孔,其中3例行远端胃大切(毕Ⅱ式),1例行穿孔修补术;2例十二指肠水平部穿孔,均行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术。结果:4例患者出现瘘,其中1例死亡,3例经保守治疗而治愈,其余患者无明显并发症。结论:十二指肠球后溃疡穿孔治疗的关键是充分引流穿孔处的消化液,减轻十二指肠压力。根据不同部位的穿孔和不同的病情,选择合理的手术方式:穿孔修补、毕Ⅱ式胃大切或Roux-en-Y吻合,保持十二指肠残端造瘘管、胃管和腹腔引流管的通畅,重视大网膜的作用,加强肠内营养。
[关键词] 球后溃疡;穿孔;外科治疗;疗效分析
[中图分类号] R656.6+2 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(a)-042-02
十二指肠球后溃疡穿孔非常少见,处理相对困难,术后并发症较多,而且临床医师的诊治经验欠缺,若术中处理不当或术后管理欠妥,常导致术后恢复时间延长,甚至死亡。本文总结我科自1998年3月～2008年12月收治的十二指肠球后溃疡穿孔11例的外科治疗情况,以探讨其合理的治疗措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科收治的十二指肠球后溃疡穿孔并有完整资料的患者11例,男8例,女3例,年龄27～78岁,平均52.6岁,均行手术治疗。5例在邻近十二指肠壶腹部,4例在十二指肠降段,2例在十二指肠水平部。所有患者均由临床表现、腹部立卧X线片、腹部穿刺以及其他相关检查进行诊断,均有膈下游离气体和腹膜炎体征,手术前均确诊为上消化道穿孔,手术时间为起病4～42 h内。
1.2 治疗
本组11例患者均行急诊剖腹探查术,术中明确十二指肠球后溃疡并穿孔诊断,排除肿瘤可能,探查胃周和胰腺未发现卓-艾综合征,所有患者未出现术中意外。5例邻近十二指肠壶腹部的穿孔,其中4例行穿孔修补,将胃管调整至穿孔处,大网膜覆盖穿孔处,1例行远端胃大切;4例在十二指肠降段的穿孔,其中3例行穿孔修补+远端胃大部切除术(毕Ⅱ式)+十二指肠残端造瘘,1例行穿孔修补+空肠造瘘(胃管调整至穿孔处);2例十二指肠水平部穿孔,均行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合+空肠造瘘(胃造瘘管调整至吻合口处),所有患者均在穿孔旁放置腹腔引流管。
2 结果
邻近十二指肠壶腹部穿孔的5例患者均无明显并发症,治愈出院;十二指肠水平部穿孔患者中1例无明显并发症,另1例出现瘘,保守治疗后均治愈出院;十二指肠降段穿孔患者中3例出现瘘,其中1例因继发感染和出血而死亡,余治愈出院。所有出现瘘患者均经造影检查证实。
3 讨论
十二指肠第一环形皱襞至十二指肠空肠曲的溃疡称为十二指肠球后溃疡, 发生率较低,有学者报道占十二指肠溃疡的的5%～10%,溃疡常发生在十二指肠乳头近端的后壁[1-2]。张增繁等[3]报道占十二指肠溃疡的0.46%,因而球后溃疡发生穿孔的概率就更低。
十二指肠球后溃疡穿孔是严重的外科急腹症,不同部位的穿孔临床表现不同,前壁或侧壁的穿孔穿入腹腔,会导致腹膜炎;后壁穿孔穿入后腹膜导致腹膜后感染,本组11例均为前壁或侧壁的穿孔,故术前均明确诊断为上消化道穿孔、腹膜炎。
十二指肠球后溃疡穿孔在临床上难以处理,并发症较多,一个极为重要的原因是十二指肠具有相对独特的解剖生理特点,十二指肠球后溃疡穿孔诊断明确后均有手术指征,手术方式的选择并无统一的模式,需综合穿孔的位置、全身状况、腹腔感染情况以及周围组织水肿程度等条件来确定。
本组5例邻近十二指肠壶腹部的穿孔,愈后均可。笔者认为,邻近十二指肠壶腹部的穿孔治疗效果较好可能与该处的血供丰富有关,手术方法与十二指肠壶腹部穿孔相似;病情严重,穿孔时间长(8 h)并腹腔污染严重者,无溃疡病史或未经正规治疗,可以选择单纯穿孔修补术,相反,选择行胃大部切除术。胃管远端侧孔需跨越穿孔处,必要时可增加侧孔,术后于体外确切固定胃管,以保证充分引流胃液、胆汁和胰液,降低穿孔处压力,促进穿孔愈合,大网膜有“腹腔警察”之称,可局限、包裹病变,术中主动将大网膜覆盖穿孔处,较早包裹穿孔,促进穿孔愈合,即使少量渗漏也不至于出现腹膜炎,亦可保守治疗。
十二指肠降段的穿孔治疗效果欠佳,容易出现瘘。本组中1例患者于术后11 h十二指肠残端造瘘管脱落,出现十二指肠残端瘘,继发腹腔感染、出血而死亡;2例出现穿孔处瘘,保守治疗而治愈。笔者认为单纯修补术容易再次穿孔,除病情危重无法耐受较大手术、肠壁组织明显水肿患者,其余均应进行根治性手术治疗。十二指肠残端造瘘可主动防止术后十二指肠残端瘘,但十二指肠残端造瘘管置入十二指肠内的长度既可起到引流作用又可防止造瘘管脱落,笔者认为8 cm以上,适当固定于腹壁,另外腹部上腹带,减轻腹胀,防止腹壁过度起伏导致造瘘管脱出。造瘘管一旦脱出(特别是早期),包裹不全时会导致弥漫性腹膜炎、感染性休克,大量胃液、胰液和胆汁消化腹膜后组织和血管,可能导致不可控制的出血。
十二指肠水平部穿孔愈后也欠佳。本组2例行十二指肠空肠Roux-en-Y吻合,将胃液、胆汁和胰液改道,同时将胃造瘘管调至吻合口处,进一步减轻消化液对吻合口的消化,有利于愈合。
田伏洲等[4]提出3造口1引流的观点,即胆管造口、胃造口、空肠造口和腹腔引流,有助于十二指肠球后穿孔的治疗,但在胆管不扩张的情况下行胆管造口有一定困难,笔者认为通过调整胃管、十二指肠残端造瘘管也同样可以起到相应的作用。对于年龄较大、肺功能欠佳、估计需要较长时间引流的患者,应放置胃造瘘管,可以减轻咽喉部刺激症状和肺部感染。
通过空肠造口管进行肠内营养,可以改善患者(特别是出现瘘的患者)营养状况,促进愈合、节省费用,减少并发症,笔者认为只要条件允许应尽量放置。
腹腔引流目的是清除腹腔内积液,减少腹腔感染的程度,多年来临床对上消化道溃疡穿孔修补术后放置引流时有争论,但并未取得共识。郑林海等[5]认为一般不需要放置腹腔引流,只在溃疡穿孔时间较长、导致腹腔污染严重时可考虑放置腹腔引流。本研究有4例患者出现瘘,考虑到发生率高,笔者认为球后溃疡穿孔修补术后应常规放置腹腔引流,最好双套管引流,达到充分引流目的。
因此,十二指肠球后溃疡穿孔治疗相对困难,并发症较多,治疗的关键是充分引流穿孔处的消化液,减轻十二指肠内压力。根据不同的穿孔部位和不同的病情,选择合理的手术方式,如穿孔修补、毕Ⅱ式胃大切或Roux-en-Y吻合,并且要保持十二指肠残端造瘘管、胃管和腹腔引流管的通畅,重视大网膜的作用,加强肠内营养。
[参考文献]
[1]陈灏珠,李宗明.内科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1995:353.
[2]陈敏章.中华内科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:2255.
[3]张增繁,韦红,刘天祥.十二指肠球后溃疡12例临床分析[J].临床荟萃,2002,17(5):270-271.
[4]田伏洲,王雨,汤礼军,等.胆胰十二指肠结合部穿孔的处理[J].消化外科,2003,2(2):113.
[5]郑林海,夏焱,姜波健.溃疡病穿孔修补术中腹腔引流与否的疗效观察[J].宁夏医学杂志,2004,26(8):509-510.
(收稿日期:2009-05-06)
