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[摘要] 目的:观察血浆置换术(TPE)治疗蜂毒致急性重度溶血性贫血的疗效。方法:对25例已被确诊为蜂毒致急性重度溶血性贫血患者,在应用糖皮质激素的基础上进行TPE治疗,并观察其治疗效果。结果:25例患者中,22例患者经1～2次TPE治疗后,中毒症状很快缓解,血氧饱和度上升到90%～99%,溶血基本控制,血红蛋白尿、高胆红素血症消失,降低了多脏器功能衰竭的发生率,有效率为88%,平均住院12.5 d。结论:TPE能快速有效地清除蜂毒及红细胞溶解产物,可阻断因溶血及蜂毒导致的脏器功能衰竭,是抢救蜂毒危重者的有效方法。
[关键词] 治疗性血浆置换术;蜂毒;急性重度溶血性贫血
[中图分类号] R996.3 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(a)-029-02
蜂毒进入人体可能会引起急性重度溶血,导致多种器官功能障碍,而单用药物治疗效果较差,死亡率高。我院于2000年9月～2008年4月应用治疗性血浆置换术(TPE)对收治的25例蜂毒致急性重度溶血性贫血患者进行治疗,收到较好疗效,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选25例患者,其中男10例,女15例,中位年龄37岁(10～73岁),其中10～15岁5例,16～59岁18例,>60岁2例。均因在野外活动时触动野蜂窝,被群蜂螫伤多处,受伤部位为头、脸、颈或上肢暴露部位 (16～137处)。患者于螫伤后1～38 h,平均8.05 h急诊入院,平均住院12.5 (2～49) d。
1.2 临床表现
本组患者均表现为螫伤部位红肿、灼热、疼痛,严重者局部皮肤变黑、坏死。其中发热10例,头痛、烦躁不安18例,嗜睡5例,昏迷2例,恶心、呕吐、腹痛5例,少尿20例,无尿7例,酱油色或浓茶样小便18例,全身水肿2例,呼吸困难3例,轻度贫血貌19例,中度贫血貌6例,过敏性休克3例。所有患者皮肤巩膜均黄染,无出血点、瘀斑,心率42～130/min,肝脾未触及。
1.3 辅助检查
血常规:白细胞升高23例(11.89×109/L～91.30×109/L),血红蛋白降低20例(65～109 g/L),网织红细胞升高15例(0.015～0.031);肝功能异常25例,谷丙转氨酶(44～2 687 U/L),总胆红素升高21例(26.9～164.0 μmol/L),直接胆红素、血小板均在正常范围;尿检:尿隐血阳性25例(+～++++),肾功异常8例,尿素氮(BUN)9.58～38.00 mmol/L,肌酐(Cr)165.3～564.4 μmol/L;血氧饱和度降低18例(70%～94%)。
1.4 方法
25例患者急诊入院时立即给予螫伤处局部处理,有蜂刺残留者用针挑除或胶布粘贴拔除,不可挤压,用碘酒消毒。同时抗感染、抗休克、抗过敏、纠正酸中毒,保持水、电解质平衡,纠正急性溶血性贫血,保肝、护肾,保护心、脑、肺等重要器官功能及应用糖皮质激素,并根据患者一般状况、体征,在患者入院后1.0～8.5 h 内给予TPE治疗。使用美国COBE公司的Spectra血细胞分离机,行血浆置换,将患者身高、体重及红细胞压积输入计算机,由机器自动计算出患者的血浆容量及置换量、耗时等。22例患者置换血浆量3 215～8 210 ml,耗时140～223 min,置换出褐色或黑褐色血浆1 465～3 456 ml,输入1 411～3 350 ml,其中新鲜冰冻血浆600～2 600 ml,706代血浆300～500 ml,生理盐水250～500 ml,20%人体白蛋白50～100 ml,另给予浓缩红细胞200～600 ml输注。2例患者在TPE运行中死亡;另1例在TPE治疗后因多脏器功能衰竭死亡。
2 结果
22例患者中,17例患者经1次TPE治疗,5例患者经2次TPE治疗。患者在第一次TPE治疗进行中及结束时螫伤部位疼痛、头痛、呕吐、烦躁、嗜睡等症状明显减轻或消失,血氧饱和度上升至90%～99%。22例患者在出院时,小便颜色正常,尿隐血均阴性,皮肤、巩膜黄染消退;血红蛋白由住院期间中位数65.4 g/L(35～87 g/L)升至中位数84.6 g/L(61～108 g/L),白细胞正常20例,2例异常(11.2×109/L～12.0×109/L),网织红细胞均增高(0.015~0.036);肝功能正常19例,3例异常TBil(25.9～28.9 μmol/L),1例ALT 72 U/L;肾功21例正常,1例尿素氮20.23 mmol/L、肌酐783.40 μmmol/L。死亡3例:第1例患者在螫伤后36 h入院,TPE进行前已昏迷,在置换出黑褐色血浆350 ml,TPE进行约38 min时抢救无效死亡;第2例螫伤约94处,表现烦躁、呼吸困难、全身发绀、置换出黑褐色血浆1 946 ml,TPE运行接近结束时血氧饱和度迅速降至60%以下,抢救无效死亡;第3例在TPE治疗后症状曾一度好转,终因多器官功能衰竭经抢救无效死亡。
3 讨论
蜂类属膜翅目昆虫,有蜜蜂、黄蜂和大黄蜂、胡蜂、土蜂、竹蜂等,蜂的尾部有毒刺与毒腺相连,毒腺有分泌和储存毒液的作用,毒腺中的毒素通过毒刺注入人体皮肤内,经淋巴和血液循环的扩散,引起局部和全身中毒症状,轻者局部表现为红肿、灼热、疼痛,重者可以迅速出现全身症状如头痛、恶心、呕吐、急性溶血、多脏器功能衰竭、死亡[1]。由于蜂毒是生物毒,并且进入人体后迅速扩散而难以提取,故目前无特异的抗毒素。蜂毒由含有26个和18个氨基酸残基的溶血毒肽和蜂毒神经肽、酶类、组胺、5-羟色胺、乙酰胆碱和缓激肽等组成。蜂毒溶血毒肽是蜂毒的主要成分,其溶血作用很强,在极低的浓度(1∶10 000)下,就能产生溶血作用,其溶血机制主要是穿孔机制,有研究认为,它可直接在生物膜上形成孔洞使膜裂解造成溶血,还可通过激活红细胞膜上的磷脂酶而降解膜磷脂,引起细胞膜结构混乱。研究还证实蜂毒肽与红细胞作用后,细胞膜蛋白中蛋白被裂解,从而影响整个膜的正常功能,导致渗透脆性下降,并能抑制或破坏红细胞膜上的Na+-K+-ATP酶,使细胞内K+渗漏到细胞外,细胞渗透压改变,离子转运失衡,引起大量溶血[2]。本组患者均以急性重度血管内溶血为主,主要表现为贫血,皮肤、巩膜黄疸,酱油色样小便进行性加重,血氧饱和度降低,部份患者同时合并不同程度的心、肝、肾损害及类白血病反应,这与中毒程度较重有关。
TPE能快速高效地清除蜂毒素,清除红细胞溶解产物,一个血浆容量的TPE即可去除患者血液中66%的毒素及其与血浆蛋白结合的病理性血浆,两个血浆容量的TPE可去除病理性成份85%,三个血浆容量的TPE可去除病理性成份95%[3]。TPE能减轻毒素对肾、肝、心脏的损害,减少肾功能衰竭的发生率,阻断急性溶血所导致的血红蛋白尿、高胆红素血症;通过TPE治疗,可直接迅速解除或减轻毒素对胆碱脂酶的抑制,有效防止或减少毒素对组织器官的损害,迅速改善患者的症状[4-5]。此外,输血可以纠正急性贫血所致重要脏器的缺血、低氧,为后期抢救赢得时间。本组25例患者均予以TPE抢救治疗,给予1.5～3.0个血浆容量的血浆置换,其中22例患者在TPE运行过程中及结束时中毒症状很快缓解,血氧饱和度上升至90%～99%,平均住院12.5 d,溶血基本控制,血红蛋白尿、高胆红素血症消失,抢救成功率达88%。死亡3例,均因螫伤重及伤后至TPE治疗前的时间较长而失去了抢救时机。中毒早期血红蛋白进行性下降,网织红细胞轻度增高或不增高,可能与蜂毒素对红细胞大量的破坏及骨髓红细胞抑制有关,机体内环境失衡所致。
通过对25例群蜂螫伤者的抢救观察,笔者认为蜂蛰伤中毒的预后取决于螫伤的轻重、并发症的严重程度及是否采取及时果断的措施。及早纠正休克,预防和处理微循环、肝、肾等脏器功能衰竭,同时按急性溶血性贫血的抢救原则进行处理,如糖皮质激素的尽早应用、碱化尿液、保持机体内环境稳定、维持水电解质平衡、血浆置换次数都是抢救成功的关键。一般螫伤部位较多,溶血症状重,均属危重者应立即实施TPE抢救,必要时进行多次TPE治疗。而对于蜂螫伤至使用TPE治疗间隔时间较长者、尿色呈深酱油色、全身发绀、呼吸衰竭、生命体征不平稳、濒临死亡者TPE作为一种抢救手段已失去治疗机会,本组死亡3例患者均属此类。
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(收稿日期:2009-03-17)
