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【摘要】 目的 本文以探讨性的方式论述了当前规范完善病案信息管理的意义、重要作用、以及还需重视的几项工作，力求从规范、完善的角度达到使信息管理工作更好地适应病案信息快速发展的要求和进一步提高病案信息利用水平的目的。方法 通过剖析、总结、充实、完善使病案信息管理内容更趋规范、合理，更有利于实际工作的需要。结果 建立有利于信息提取、利用的有效管理模式，以及避免由于管理缺失而造成的遗漏和不足。结论 夯实病案信息管理利用基础，规范完善病案信息管理制度，更好地促进病案信息管理工作健康快速发展。�
【关键词】
病案;信息;规范;管理
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病案信息的科学规范化管理，是医院整体医疗信息建设的重要组成部分之一，是推动病案事业快速向前发展的客观需要。做好这项工作对完善医院整体医疗信息的内容和质量，为医院工作决策提供详实而完整的信息数据，促进病案工作上档次，提高管理人员的专业技能和业务水平，提升单位和部门的竞争力，更好地服务于临床及社会需求阶层具有重要的作用。当前病案事业发展迅速，信息化程度越来越高，相当多的医疗单位其信息化发展状况已达到相当高的水平。同时随着计算机技术的飞速发展，病案工作向数字化迈进是大势所趋，电子病历的推广和应用标志着病案信息工作进入了一个全新的时代，形势令人鼓舞。但同时还必须看到，病案信息的收集和利用，“点多面广”。充分发掘和有效开发可利用的信息资源还有大量的实际工作要做。完善病案信息的管理方式、提升管理人员的专业程度、细化信息利用流程、及时发现和补充管理中的缺陷和不足，做好新旧管理模式的转化、衔接。是病案信息规范管理工作中不可缺少而非常重要的内容。�
病案档案属科技档案范畴，它具有专业性、保密性等多种特点，从法律意义上讲涉及医疗成果及患者个人隐私。同时病案档案还记载着医疗事业的发展和进步，凝聚着广大医务工作者的智慧和辛勤劳动，保留着历史的痕迹。因此如何管好病案、如何用好病案，加倍珍惜和爱护好每一份病案，最大限度的挖掘和开发它的利用价值是病案管理部门应尽的职责和义务。回顾过去，由于特定的历史原因，病案档案的管理和信息的有效利用一直处于不规范及较混乱的状态，病案档案丢失、损坏时有发生，信息采集和存储更无从谈起，许多珍贵而重要的信息和资料难以找回和恢复。当前医疗和社会事业发展迅速，信息资料越来越重要，病案档案作为医疗工作和医疗法律活动中最主要的信息资料和证据来源之一，保证其安全、准确、完整有效，从而更进一步地就发挥它的作用，“规范的管理和充分的信息保证”是最重要的方法和手段。①首先必须从管理和制度建设上进行科学合理的规化和设计。明确职责和任务，突出病案信息在医疗工作和社会活动中的重要地位，强化病案档案具有的公益性和法律责任的双重功能，从认知上摆正服务角色，从心理上树立科学的态度。②注意发现和培养“新生代”在目前和未来病案管理工作中的重要作用，充分发挥和鼓励他们“先天”所具有的学历高、知识广、年青、大胆、灵活及对信息技术敏感、执著的个性特点，为他们的发展和进步创造机会和条件，提供施展平台，为病案信息工作的稳定和持续发展奠定人材基础，储备人材资源。③充分运用现代档案管理模式改变过去“粗放松散型”工作方法，逐步过度到以信息技术为主要手段的“规范型”管理轨道上来，大力开发新技术，懂得使用新方法，不断增强新观念。④借鉴和总结先进的管理经验和工作方法，目的是通过“消化和吸收”取长补短，为己所用，最终建立起一套有自身优势和特点的工作方法和管理手段。“克服盲目，规避缺陷”，避免造成信息管理的无序和混乱，影响整体工作的推进。⑤病案信息化程度是规范化管理中的核心议题。当前信息技术的普及和推广为病案信息工作的规范化管理提供了机会，也为进一步做好病案管理工作提出了挑战。追溯历史，“经验和教训”值得汲取。适应当前医学及病案事业快速发展的新形势，满足各个领域对医疗信息的需求，改变“原始手工”的信息提取方式，就必须建立现代病案信息管理手段，规范信息管理制度，细化信息操作存储流程，明确信息分类标准，保证信息安全准确。病案档案汇集了大量的医疗及社会信息，如何将这些丰富的信息资源开发出来、利用起来、最终安全地保存起来，规范、完善的“信息管理手段”是最科学和最有效的方法和选择。a.必须重视病案软件的开发和应用在规范管理中的作用，软件的不断更新和换代是做好信息规范工作的必要条件，也是提升信息化程度的最重要的方面。b.完善和提高信息检索内容和标准，增加信息覆盖范围，提升信息识别水平，达到所有信息不丢失、点滴痕迹不遗漏。c.增强软件技术功能，保证信息安全、稳定、高效运转，降低劳动强度和成本，提高工作效率。d.建立病案信息组织化、系统化、专业化的管理工作流程，保证病案信息调阅、采纳及最终利用规范、有序。改变“繁冗”的工作现状，实现“简单管理、高效服务”的工作目标，使服务流程快捷、方便。⑥重视“久远”医疗档案的规范管理工作，放弃“过时”的不妥做法，投入时间和精力尽量收集和整理并努力恢复可以利用的“历史资源”。同时建立原始医疗档案查询管理系统，将其纳入医院整体信息管理网，最大可能地发挥它的作用和功能，对充实病案信息的资源含量和规范病案信息管理这是一项不可确少的工作。⑦做好新旧“管理模式”的衔接转换工作，逐步改变和克服由于历史和其他原因而长期形成的“传统”工作习惯。改变这种状况需要做好大量的基础性工作，比如：人员结构、软硬件环境的建设、组织管理工作的到位、现代医疗服务理念的强化和建立等。⑧社会性服务是当前病案工作中一项非常重要的任务(如保险、法律诉讼、历史事件鉴定等)。病案作为医疗活动的原始记录由过去单一的医疗行为已转变为具有诸多社会、法律职能的医疗法律文书。基于这一特点，收集、整理和保存好这方面的信息，对更好的服务于社会及补充和完善病案信息内容，规范病案信息管理制度，有着重要的作用。⑨出院随访是医疗单位更好的服务于广大患者的一项利民措施，目前这项工作基本上由病案部门承担。出院随访一是了解患者出院后的恢复愈后情况；二是检验医疗单位的技术能力和服务水平，通过这项工作对提升医院的知名度和竞争力，促进医院各项工作的进一步提高和完善有着重要的意义。因此，建立出院随访数据库、规范出院随访信息�将其纳入医院整体信息管理系统中，及时快捷地处理和反馈相关患者信息，为医院改善服务提高诊疗水平开拓医疗市场提供有价值的信息和数据，是当前病案管理部门一项非常重要的工作任务。⑩医疗数据统计是病案管理部门协助统计部门完成的一项重要的医疗信息管理工作，其中许多的基础数据来自病案日常工作。由于医疗数据统计专业素质要求高，对医学知识、医疗术语，疾病名称、疾病分类及软件操作必须有一定的掌握程度，才能保证上传(疾控、传染病等)基础数据的准确和完整。在这些方面笔者认为，目前仍有一定的病案管理部门还存在一定的差距。因此，提高现有专业队伍的整体素质，提升病案统计软件的先进程度，规范相关管理流程，也是一项非常重要的工作。�
做好病案信息的规范管理工作，尽可能地细化和梳理各项服务流程，及时补充和修正在日常服务和管理中出现的工作缺陷和不足，夯实牢固的信息管理和利用基础，对全面提升和促进医院整体信息的管理和利用水平，加快病案信息的管理步伐，完善病案信息的管理制度，实现病案信息的最终服务宗旨和管理目标，必将发挥重要的作用。
