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【摘要】目的:探讨恶性胸腔积液置管引流并给药物的临床疗效。方法:对60例恶性胸腔积液病人应用中心静脉导管胸腔穿刺置管引流,将顺铂(DDP)稀释后注入胸腔内治疗,每周2次。结果:完全缓解(CR)19例,部分缓解(PR)32例,总有效率(CR+PR)为85%,不良反应轻。结论:该方法安全、简便、易行,能有效控制恶性胸液生长,对缓解病情具有积极的临床意义。
【关键词】胸腔置管引流;恶性胸腔积液
【中图分类号】R730.6【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0040-01
恶性胸腔积液是多种晚期恶性肿瘤的常见并发症之一,该并发症出现后严重影响病人的生活质量。我院于2003年1月至2008年12月间采用中心静脉导管留置引流并胸腔内灌注DDP,治疗恶性胸腔积液60例,疗效显著,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组60例病人中,男32例,女28例;年龄30～83岁,平均年龄59岁;全部病人均经组织学和(或)细胞学确诊,其中肺癌32例,乳腺癌11例,胃癌10例,食道癌5例,卵巢癌2例;大量胸腔积液24例,中等量积液36例;其中34例属于初次穿刺者,26例为多次反复穿刺并胸腔内注射药物者。
1.2 治疗方法:①置管前常规B超定位,确定穿刺点,应尽量靠近腋中、后线,以免长期留管影响病人的休息。②病人取坐位,常规消毒铺孔巾,2%利多卡因局麻。穿刺针负压经皮穿刺,回抽见积液证实进入胸腔后,送导丝J形弯头端经穿刺针筒尾端沿中空管进入胸腔,拔除穿刺针;扩张管沿导丝扩张皮肤及皮下组织,中心静脉导管顺暴露在外的钢丝末端,经皮肤进入胸腔内10～15cm,退出钢丝,导管末端连接4cm橡胶管,引流袋与橡胶管连接,用3m透明敷帖固定导管。③简断引流或持续自然引流,尽可能将胸水引流干净,然后经导管注入2%利多卡因5ml以麻醉胸膜,缓缓注入生理盐水60ml加DDP40～80mg,再注入地塞米松5mg,以防止发生化学性胸膜刺激,再予肝素帽封管,嘱病人每15min翻身改变体位,持续1～2h,使药物充分涂布整个胸腔,夹管留置48h后再予引流,经B超或胸透检查证实无胸腔积液后即予拔管,若仍有积液则再次引流重复给药,每周2次,共1～4次,4周后复查胸部B超,胸片评价疗效;胸腔内用药后给予对症治疗,夜间为方便病人休息,可予肝素帽封管,每次肝素帽封管后予1%肝素水2ml注入管中。④常规补液,输注血浆,清蛋白等以保持水电解质平衡。
1.3 疗效评定标准:采用WHO胸腔积液疗效通用标准。完全缓解(CR),病人经治疗后胸腔积液完全吸收,症状消失,经临床、X线和B超检查未见胸腔积液,维持>4周;部分缓解(PR),病人经治疗后胸腔积液减少>1/2,症状改善,维持>4周不需要再抽液者;无效(NC),病人经治疗后胸腔积液减少不到1/2,胸腔积液继续生长或4周内需反复抽液者。CR+PR为有效率(RR)。
2 结果
2.1 疗效:54例病人留置时间最短,7～29d,平均10d。完全缓解19例(31%),部分缓解32例(53%),总有效率85%。
2.2 不良反应:治疗过程中16例出现轻度恶心呕吐,给予对症处理后缓解;10例注药当天出现轻度胸痛,5例出现一过性发热,经物理降温后缓解;5例出现导管堵塞,给予生理盐水或肝素水冲洗后通畅;无气胸,复张性肺水肿和纵隔摆动,无导管脱落现象。
3 讨论
恶性胸腔积液是一种常见的肿瘤并发症,几乎所有恶性肿瘤均可发生,肺癌、乳腺癌和淋巴瘤是引起恶性胸腔积液的主要原因,约占75%,且多为血性[1]。临床上全身给予抗癌药治疗,而胸膜腔内药物分布很少,就需要局部给药。局部给药我们采用胸腔给药,胸腔注射抗癌药时,应先尽量抽尽胸水,再注射抗癌药既往常规治疗方法为胸腔穿刺或粗胶管胸腔闭塞引流。前者不易一次排净积液,需反复多次穿刺,腔内注入药物后胸膜产生粘连或形成网络状包裹,很难再将胸水抽净,影响疗效。后者以往多采用肋间插入粗胶管,水封瓶引流,需切开皮肤,扩开肋间肌,创伤大,易致疼痛、感染、渗漏,形成窦道,不能久置。而容易出现并发症如气胸、穿刺点出血等。我们采用的中心静脉导管经皮穿刺胸腔闭塞引流技术,通过持续缓慢地排除胸腔积液,避免了积液排除过快产生肺水肿等并发症,又最大限度地排除含有大量细胞、蛋白等高渗物质的胸腔积液,而使胸从腔内的胶体渗透压降低,减少胸液形成的驱动压力。同时,胸腔积液排尽有利于肺复张,使脏壁层胸膜密切接触,粘连和闭合,并在胸腔内灌注DDP治疗胸腔积液,具有以下优点:①利用了静脉穿刺针,引流时静脉穿刺针外套无金属针保留,不会引起肺组织损伤,在引流过程中没有空气返流入胸腔的机会,避免发生气胸。②不需手术切口,采用导管末端连接4cm橡胶管,引流袋与橡胶管连接,操作简单、安全,材料易得,固定可靠,不易感染,不影响病人体位、睡眠、活动,提高了病人的生活质量,病人易于接受。③中心静脉导管组织相容性好,可长期留置,适用于大量胸腔积液彻底引流后腔内给药,尤其需定期反复给药者。④引流平稳、彻底,可以最大限度地排尽胸液,使肺组织充分复张,增加脏壁层胸膜密切接触机会,胸腔内灌注DDP后药物浓度高;同时脏壁层胸膜粘连,消除了胸腔积液储留的空间,从而达到了完全控制胸腔积液的目的;有文献报道其有效率达66%[2]。本组恶性胸腔积液通过该法治疗结果显示总有效率达85%。高于某些报道,考虑与我们应用剂量较大有关。⑤DDP腔内给药有效率高,不良反应小。
对于恶性胸腔积液,在临床多种化疗、反复胸穿等标准治疗无效的情况下,细管胸腔引流联合胸腔内化疗可以作为一种常规的一线治疗措施应用。我们认为,在临床上对恶性肿瘤引起的恶性胸腔积液病人,均可采用该方法进行治疗。
参考文献
[1]
张天泽,徐光炜.肿瘤学[M].天津:天津科技出版社,2005.2650
[2] 廖美琳,主编.肺癌[M].北京:中国医药科技出版社,2003.374～376
作者单位:422500 湖南省城步苗族自治县人民医院
