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关键词 辨证施治 眩晕 感冒 肝肿大 医生每诊治一病，就是份考卷，只有疗效，才是及格的答案。疗效主要靠什么?善于辨证施治。祖国医学为什么历来强调辨证施治?它是中医药学说作用于防治人类疾病的最终目的和临床要纲。所谓辨证，是从机体反应性的角度来认识疾病的本质，通过分析疾病在某一特定时间内所表现的症状和体征来进一步认识它们的内在联系，从而推测其内在病理变化的规律性，进而建立起一整套证候的概念来反映病变内在的本质。辨病偏于对疾病进行共性的、静态的判断，反映了特定病因作用于人体的全过程。辨证、辨病它们两者是不相同的，但两者可以结合运用，能利于诊断明确。“施治”有予以相应治疗之意，在临床上，通过辨证求因、审因论治，确定治则、治法，选方遣药等。
辨证施治――简而言之，就是“诊得准、方得当、治得愈”。
临床的运用是认识的加深，下举3病例。
医案1：
病例简介：张氏农妇，龄近六旬，邻村村民，体肥胖，平时咳嗽多痰，近期夏收农事家务繁杂而诱发“眩晕”。
主证：头甚眩晕，卧睡则甚适，起则欲倒地，需人扶持而行，只能俯视而不可仰视，否则感觉天倾屋旋，头晕目眩，身不支而仆，因此恒卧而不敢起行，如此已七日，脉细数而乏力，两尺尤虚。
证候分析：若依《内经》：“诸风掉眩，皆属于肝”与“髓海不足，则脑转耳鸣”，又属正气虚及肾元不足所导致；再如仲景论眩以痰为先，而丹溪宗河间之说：“无痰不眩，无火不晕”，是由痰聚中焦而上泛，火借风动而上扰，故眩晕而仆。古人言眩晕病理大致如此。张妇之眩晕则属肝肾虚与痰涎上泛之所诱发……。论其眩，虽由于肝肾也，与脾不运化，浊痰上泛有关；况其体肥胖多咳，痰湿素盛，肝挟肾水以泛滥，脾制水而失司，阴寒弥漫，阳气不振，则晕且眩，故脉细数而乏力，两尺尤虚。
治法：宜“理脾涤痰为急，间配补虚疏肝之品”。
方药：拟“半夏天麻白术汤”加降香、蒺藜之类。此药日服2剂，过3日再诊，脉现和缓，能起床缓行，左右顾盼也不复眩，咳少，痰也稀。今转补脾肾而续治。
医案2：
陈某，男，23岁，未婚，陈场镇丰实垸村村民。2000年7月15日就诊。
病例简介：患者年青体壮，平常无咳嗽。时值酷暑至荆门城区帮人零售面包，晨出晚归3日，在山泉流水中净身，亭林席地露宿，4日后就发烧怕冷伴咳嗽不止，当地医院以感冒论治，针药治疗5日，仅热退而咳嗽不止……，返家请我诊治。
主证：双目白膜充血呈紫色，身微热微恶寒，汗少，身重倦怠，心烦，渴不多饮，频促作咳、痰黏，舌苔薄黄而腻，小便短黄，脉濡数。
证候分析：夏令感冒，往往挟当令的暑邪为患，而暑邪又每多挟湿，因此见证较为夹杂。风热之邪从呼吸道而犯肺，肺失清肃，故咳嗽频而痰黏；其病除出现风热本证外，冷浴露宿，湿凉入犯，故汗少，身重倦怠，苔薄黄而腻，脉濡数；双目白膜为气轮属肺，肺朝百脉，气通经络，频咳伤气，络血不畅致双目白膜充血呈紫色。诊断为“感冒挟暑湿”。
治法：清暑祛湿解表。
方药：新加香薷饮加减，酌加藿香、佩兰、茯苓、杏仁、桔梗。每天1剂，煎汁内服，共4剂。7日后随访，诸证已除，获痊愈。
医案3：
李某，男，59岁，陈场镇仁和村村民。2005年11月1日就诊。
病例简介：其家庭困难，平时焦怒多，胸肋和右腹时有隐胀痛没在意，前3月间，胀痛甚，经几家医院以“肝病变”论治，中西药杂投，其效不良，现已停治。其从不饮酒，只吸烟，无血吸虫病史。
主证：面浮黄，体瘦，贫血状；心慌，嗳气，舌质暗紫少苔，双舌边瘀点突出；夜口干不欲饮，脘腹胀满不欲食，腰膝酸软，无力举步；右腹部白天痛可，夜晚痛甚不能寐。畏寒喜温，二便尚可……。脉弦涩，按肝区可触硬块状，推动不移，并指加压痛甚，腹部指按无水肿状。
证候分析：肝主志，怒则伤肝。焦怒多致肝失疏泄，则嗳气，脘腹胀痛不欲食；久病体弱致阳虚，阴寒生，则夜口干不欲饮，畏寒喜温；气行则血行，肝的疏泄功能失调，则气滞血瘀，不通则痛；前期治疗时治时停，正虚邪实，迁延肝硬变至中期则脉弦涩。今诊断为“肝气滞血瘀致积症”。
治法：疏肝理气，活血化瘀软坚，兼扶正气。
方药：拟“柴胡疏肝散”化裁。柴胡10g、枳壳10g、白芍12g、香附10g、甘草8g、丹参12g、玄胡10g、川楝子8g、三棱10g、莪术10g、田基黄15g、茯苓10g、鸡内金6g、灵芝15g、仙灵脾10g、鳖甲15g、肉桂5g、三七研末每次3g兑服。
此方药为每日1剂量，共20剂，和煮汁，过滤去渣，浓缩，分量，早中晚加热温服各1次，20天为一个疗程。首方药毕复诊，诸证有显著改善。
余守前方，略修增减，制服法同上，续服60天。再诊，肝区无硬、痛感，诸证已除，食欲好，面有血色，精力转佳。1年后随访未复发。2006年12月间经本镇医院“肝功能”等检查，均属正常。
(收稿日期：2006年12月3日)
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