【www.zhangdahai.com--教师工作总结】
【摘要】 应激性溃疡是指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡，是颅脑损伤常见的并发症之一。其主要的临床表现为消化道出血，病情越严重，发病率越高。严重者可出现失血性休克而危及生命。重型颅脑损伤合并应激性上消化道出血临床较为多见，文献报道其发生率为13．2%~19．2%[1]。自2004年2月至2005年3月我院共收治颅脑损伤致应激性溃疡出血42例，通过笔者对患者的细致观察、正确处理和精心的护理。其中39例痊愈出院，一例因出现上消化道大出血，经抢救无效死亡。3例因脑部损伤严重家属放弃治疗。现将护理体会报告如下。�
【关键词】颅脑损伤；应激性溃疡出血；观察； 护理
1 临床资料 �
本组42例，男34例。女8例，年龄20~60岁，平均年龄32岁，其中硬膜下血肿12例，硬膜外血肿18例，蛛网膜下腔出血7例，脑出血5例。
2 病情观察
2．1 神志、面色及生命体征的观察，应密切观察神志，面色及生命体征的变化，每10~15 min观察一次并测量血压和脉搏变化，同时做好记录。如患者出现血压下降，在排除脑部情况外，应警惕是否与应激性溃疡有关，护理人员应立即报告医生做好处理。
2．2 观察胃肠道症状，如患者出现腹痛、腹胀、或胃区饥饿感，呕吐物、胃液呈咖啡色、大便呈柏油样便时，提示有消化道出血，若出现上述情况应及时报告医生，作出处理，并做好登记。其中有10例首先出现黑便情况，12例患者出现回抽胃液呈咖啡色及鲜红色，20例同时出现黑便及咖啡色胃液。
2．3 如发现患者面色苍白，指甲、眼结膜苍白，提示有贫血征象，应及时做好记录，同时报告医生，及时掌握胃液潜血试验及红细胞情况。
3 护理
3．1 一般护理
3．1．1 卧床休息，如昏迷患者头偏向一侧，防止呕吐时造成窒息。
3．1．2 保持呼吸道通畅，必要时吸痰或行气管切开，每天做口腔护理2次，保持口腔清洁无异味。
3．1．3 必要时吸氧。
3．1．4 保持室内清洁。
3．2 饮食护理 严重颅脑损伤患者如3~5 d不能进食者，应给予留置胃管，以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质食物，如米汤、油炒面粉、果汁等，忌食刺激性食物，如酸辣及生、冷、硬食物。
3．3 胃管的护理
3．3．1 昏迷患者在入院或术后第2天即留置胃管，有研究发现早进食比晚进食的患者发生应激性溃疡的机会低40%[2]。
3．3．2 鼻饲前先回抽胃液或在胃区听气过水声以确保胃管在胃内时方可鼻饲。
3．3．3 鼻饲前检查有无腹胀等情况，如腹胀明显或回抽有大量咖啡色样胃液且压力高，就暂且停止鼻饲并报告医生及时处理。
3．3．4 如患者痰多时，应先吸痰，鼻饲后半小时内一般不要吸痰，以防诱发呕吐及误吸，每次鼻饲结束后注入少量冷开水予冲管，然后用消毒纱块包好夹紧。
3．3．5 如患者需长期留置胃管，应先用软且有弹性的10#小口径硅胶胃管，每月更换一次。
3．4 应激性溃疡出血的护理 颅脑损伤致应激性溃疡出血症状不明显，一般以柏油样便或回抽咖啡色胃液为主要表现，一旦出现上述症状，应密切观察出血量、生命体征等情况，并立即报告医生，配合处理。
3．4．1 遵医嘱予去甲肾上腺素8~16 mg加入冷生理盐水200 ml分次口服或胃管注入，或给予凝血酶如立止血等药物。
3．4．2 胃内降温止血通过胃管将冰水或冰盐水灌入胃部反复冲洗，温度以4~10℃为宜，可引起内脏血管收缩，降低纤溶酶的活性，减少胃液分泌，达到止血作用。
3．4．3 如出血较多或腹胀明显者可通过胃管接负压引流瓶，吸出胃内容物，减少胃内容物对胃黏膜的刺激。
3．4．4 遵医嘱给予迪先10 ml胃管注入。
3．4．5 必要时，必须尽快建立两条静脉通道，以保证静脉输液，输血等。
3．4．6 如确诊应激性溃疡出血，则应进食冷流质，以清淡为主。
3．5 药物治疗的护理 以往对重型脑损伤患者，多用西咪替叮预防应激性上消化道出血，有一定疗效。西咪替叮为H2受体阻滞剂，其通过阻断胃黏膜壁细胞H2受体，拮抗组织胺和其他H 2受体激动剂刺激的胃酸分泌。但该药的抑制作用相对较弱。取而代之以奥美拉唑40 mg静脉注射，有研究表明，奥美拉唑40 mg单次给药，在24 h内即可使胃酸分泌减少60%-70%，胃内平均PH>6；而服用西咪替叮0．2 g，4次/d，平均PH>4[3]。
3．6 加强臀部皮肤的护理 保持皮肤清洁、干燥，每次便后及时用温开水擦洗干净。
4 小结 �
应激性溃疡是重型颅脑损伤 患者较常见而严重的并发症。由于昏迷积分下降、机体缺氧、糖皮质激素的应用、手术禁食及创伤后的应激反应，使患者的胃肠道处于不同程度的抑制状态，黏膜缺氧水肿，胃肠道蠕动减慢、胃潴留、高分解代谢使机体处于负氮平衡状态，患者极易发生应激性溃疡。通过护理人员在临床上精心的护理，及时的观察病情，合理使用药物，即可做到防患于未然。�
参考文献
［1］ 湛先保.应激性溃疡发生机制的研究进展.国外医学.消化学系统分册，1998，18:131-133．
［2］ 杨晓明.ICU室颅脑损伤患者应激性溃疡防治的回顾性分析.山西医科大学学报，2003:24．
［3］ 钟碧慧，袁育，陈景湖，等.24小时胃内酸度检测评价多种抑酸剂静脉注射时对十二指肠溃疡患者的抑酸效果.中华消化杂志，1999，19：315.
