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【关键词】难置胃管；方法；研究 当患者意识障碍同时进行气管切开或气管插管时，由于在食管上端有功能性括约肌存在，这种括约肌的作用可使食管上端除正常的吞咽动作外处于闭合状态，加上气管套管或气管插管对气管内壁的推压作用间接压迫食管壁，造成食管管腔狭小，即使技术熟练，胃管也难以插入。为了提高插胃管的成功率，笔者查阅了有关资料并结合临床经验，对难置入胃管的置入方法进行了总结，现综述如下。
1 胃管置入的方法
1.1 常规置管法 润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓缓插入到咽喉部(14~16 cm)，用左手将患者头部托起使下颌靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，使胃管壁沿咽后壁滑行徐徐插入到预定长度。
1.2 拔出部分金属导管置管法 对气管切开患者，因金属导管对气管内壁的推压作用间接压迫食管壁，常在胃管置入16~18 cm，即会厌部时，盘绕在口腔内，所以在胃管达咽喉部以下2~3�(气管切开部位)时，助手将气管套管轻轻外拔0.5~1.0cm，操作者顺势将胃管向下插入，待胃管通过气管切开部位后助手再将气管套管放回原位，操作者继续按常规法置入胃管。
1.3 胃镜标本钳辅助置管法 胃镜标本钳是由细钢丝螺旋成形而制作，柔韧性和弹性好，作为胃管内芯使胃管硬度增加，插管时不易弯曲在口中，也不损伤消化道黏膜。当其通过鼻后孔与鼻咽部的弯曲时，其弹性使胃管贴向咽喉壁顺梨状窝到达会厌部食管上口，无需改变患者体位即可进入食管。
1.4 双枕垫头快速置管法 将双枕直接放于患者头下，使其下颌尽量贴近胸骨柄，常规法置入胃管通过鼻腔，双手交替快速插管，同时双手向同一方向稍做捻转，以增加胃管的韧性，使管端沿食管后壁滑行至胃内。
1.5 导丝辅助置管法 消化道介入治疗中的鼻导管，对胃管起到了良好的支撑作用，可使胃管顺利地通过咽喉部进入胃内，从而使留置胃管变得非常容易。这种似弹簧结构，质地刚柔相兼，顶端存10 cm软头的导管，极利于昏迷极度衰竭不能配合者及恶心敏感反射强难以置管者，无需借助吞咽动作即可进入胃内，且不伤及消化道。
1.6 侧位拉舌置胃管法 患者发生舌根后坠时，将患者取侧卧位，常规插入胃管约12~14 cm，遇到阻力时助手用舌钳将患者舌体拉出，使口咽部通道比正常情况下增大，即可顺利插入胃管。
1.7 鼻咽喉镜下置管法 患者去枕平卧，头向后仰，使口、咽、气管基本成一轴线，术者左手拿咽喉镜，直角倾向咽喉内，助手按常规法将胃管置入相当于鼻尖至耳垂的长度，术者用咽喉镜暴露咽喉部视野，窥见胃管头后右手用持物钳将胃管送至食管。此法可在鼻咽喉镜直视下，明确胃管是否进入食管。
1.8 胃镜引导下置管法 患者取左侧屈膝卧位，术者将盘在口腔内的胃管前端用棉线绑紧，棉线的另一头则绑在胃镜前端，在胃镜冷光源照射下，当患者吸气时立刻进镜使胃管同时进入胃内，然后从胃镜活检孔伸入剪线剪，剪断棉线即可。在胃镜引导下置入胃管，明确胃管是否进入胃内。
1.9 气管导管引导法 在咽喉部喷洒2%利多卡因，在喉镜明视下经口将一定型号的气管导管插入食管内，把润滑好的口胃管通过气管导管插入胃内后，在固定好口胃管的同时将气管导管拔出，然后从鼻腔插入另一鼻胃管入口咽部，用弯钳将鼻胃管末端拉出口外并与口胃管末端相连接，再拉胃管末端把口胃管末端从鼻腔拖出，调整胃管深度，置管成功后妥善固定。
1.10 充盈气管外套置管法 患者取平卧位或半卧位，操作者将气管外套气囊充盈，阻止胃管误入气道。在插管前用注射器向气囊注入空气5~8 ml，使气囊压力软硬适中。患者头稍向后仰，用镊子夹住导管前端，经鼻孔轻轻插入约15 cm到达咽部。试用汤匙给患者喂水2~5 ml引起条件反射，作出吞咽动作。使胃管顺利到达胃内。此种方法可阻止胃管误入气道，提高插胃管成功率，同时又能减少插管损伤气道黏膜，减少感染机会。
1.11 体位改变置管法 患者床头抬高15~200，右侧卧位，头稍正位，可以减少气管套管对食管上端造成的狭窄，有利于胃管的滑行。
1.12 介入导丝保护套均匀内支撑胃管置管法 用5~10 ml石蜡油注入胃管内使管腔充分润滑，再注入空气将管腔内的石蜡油全部冲出，将介入导丝保护套充分润滑后插入胃管管腔，使整个胃管管腔均得到支撑。按照常规置管法进行操作，胃管置入45~55 cm后将介入导丝保护套取出，按常规操作方法证实胃管在胃内后固定胃管。
2 讨论�
经过多年的临床实践，我们发现在上述12种置胃管的方法中：常规置管法，拔出部分金属导管置管法，体位改变置管法，双枕垫头快速置管法，充盈气管外套置管法等对于浅昏迷仍然存在吞咽反射的患者较为适用，而对于深昏迷，无吞咽反射者则难以做到插管顺利。
2.2 侧位拉舌置管法，鼻咽喉镜下置管法，胃镜引导下置管法，气管导管引导置管法等，这些操作较为复杂要借助舌钳、胃镜或气管镜进行操作。笔者认为，较实用的方法为将胃镜标本钳铺助置管法和导丝辅助置管法，这2种方法是将胃镜标本钳或导丝放入胃管内支撑胃管，通过增加胃管的硬度，克服了插管时胃管盘曲口中的缺点，提高了插管成功率。�
我科自2001年6月起，使用介入导丝保护套放入胃管内，增加胃管的硬度使插入胃管遇到阻力时不会使胃管盘曲，能克服阻力通过闭合的食管口而进入食管，从而提高插管的成功率，缩短插管时间。而且导丝保护套前端为平口，面积比金属导丝大，在胃管内不易移动，由于支撑面积稍大，能均匀的支撑胃管，扩大胃管的受力面，使胃管不易屈曲。且导丝保护套管壁光滑且置入胃管内支撑胃管，不易从胃管的侧孔或顶端突出而损伤食管、胃黏膜。而使用介入导丝保护套为废物利用，来源丰富，能推广使用。�
