【www.zhangdahai.com--教师工作总结】
【摘要】 目的 探讨鼻内镜手术治疗老年人(年龄≥60岁)慢性鼻窦炎、鼻息肉的可行性及疗效。方法 采用功能性鼻内镜手术技术治疗38例老年慢性鼻窦炎、鼻息肉患者。结果 随访6~36个月，治愈14例(36.8%)，好转20例(52.6%)，无效4例(10.6%)，总有效率为89.4%。结论 鼻内镜手术是治疗老年人慢性鼻窦炎，鼻息肉的一种安全，有效的方法。妥善的围手术期处理和注意术中操作可提高手术安全性,减少并发症发生。�
【关键词】鼻内镜手术；老年人；鼻窦炎；鼻息肉
慢性鼻窦炎、鼻息肉是北方地区常见病，由于老年患者体质弱，并发症多，以往常采用保守方法治疗。我科在2002年5月至2005年8月共收治38例老年慢性鼻窦炎鼻息肉患者，均采用经鼻内镜手术治疗，取得了满意效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 38例老年患者中，男25例，女13例；年龄60~78岁，平均68.3岁。所有患者均有鼻塞、流涕，头痛，部分患者有嗅觉丧失或减退等症状，病程2~15年，平均9年。全部病例术前均经鼻内镜检查及冠状位鼻窦CT检查，必要时加轴位鼻窦CT检查，按慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期标准(1997年，海口)[1]：Ⅰ型1期5例，2期6例，3期9例；Ⅱ型1期4例，2期3例，3期10例；Ⅲ型1例。其中有10例伴下鼻甲肥大，12例伴鼻中隔偏曲，合并高血压20例，糖尿病3例，冠心病5例，慢性支气管炎3例，心电图异常7例(包括左或右束支传导阻滞，早搏，心动过缓，T波改变等)。
1.2 术前常规处理 术前常规检查患者的心肺肝肾及血糖、血压情况,合并有全身疾病者请相关科室会诊,协助治疗,使病情得到有效控制,如高血压者控制血压在接近正常水平,舒张压达13.3Kp以下，糖尿病者空腹血糖控制在 8 mmol/L 以下，冠心病及心电图异常者心功能得以改善后方可安排手术。术前1周给口服抗生素，术前3天开始口服泼尼松30 mg，1次/d(无禁忌症者)；肌肉注射止血敏10 mg,2次/d。
1.3 手术方法 本组病例中有1例为复发型鼻窦炎鼻息肉，解剖标志欠清晰而采用全麻，其余37例均采用局麻加强化麻醉(肌内注射盐酸哌替啶50 mg)，术前30 min常规肌内注射立止血1000 U，术中常规行心电监护。患者仰卧位，用1%的丁卡因30 ml加1‰的肾上腺素3 ml浸润棉片，重复3次进行表面麻醉，以充分收缩和麻醉总鼻道、中鼻道、嗅裂，在钩突前缘及中鼻甲粘膜下点状注射2%利多卡因(含肾上腺素1∶1000)3 ml，采用桐庐国产鼻内镜及其配套手术器械，参照Messer Klinger术式进行。有息肉者摘除息肉，切除钩突、筛泡，开放前后筛窦及蝶窦，扩大上颌窦自然开口，清理窦内病变，保留可逆性水肿粘膜。其中12例行鼻中隔矫正�
术，8例行下鼻甲部分切除术。术后鼻腔填塞涂有四环素可的松眼膏的凡士林油纱条，静脉滴注抗生素5~7 d。术后48 h抽出填塞物后，1周内每天清理术腔并吸出分泌物，给予生理盐水500 ml加地塞米松10 mg及庆大霉素16万U冲洗术腔，1%呋麻滴鼻液滴鼻，每天2~3次。出院后1个月内每周1次在鼻内镜下行术腔清理，清除血痂、新生肉芽及息肉，继续每天生理盐水冲洗术腔1~2次。1个月后每2周复查处理1次，3个月后复查1次/月，6个月后不定期随访。
2 结果�
38例患者双鼻腔均一期完成手术，术后随访6~36个月。参照1997年海口会议内镜鼻窦手术疗效标准[1]评定，治愈14例(36.8%)，症状消失，窦口开放良好，窦腔粘膜上皮化，无脓性分泌物；好转20例(52.6%)症状明显改善，内窥镜检查见窦腔粘膜部分区域水肿，肉芽组织形成，有少量积脓；无效4例(10.6%)，症状无改善，内窥镜检查见术腔粘连，窦口封闭或狭窄，息肉形成，脓性分泌物多，总有效率为89.4%，术中术后均无并发症。
3 讨论�
随着社会的进步，人口老龄化已经成为一种趋势，据报道约 17%的老年人(年龄≥60岁)患有慢性鼻窦炎，鼻息肉，症状主要为鼻塞、流脓涕或抽吸性脓痰,以及头痛、嗅觉减退,严重影响着老年人的生存质量。老年人体质较弱,各脏器功能有所减退,且常合并有其他全身性疾病,如高血压，糖尿病，冠心病，肝肾功能不全等，家属和医生常常采取保守治疗，而放弃手术，不能从根本上解决患者的疾苦。近年来功能性鼻内镜手术技术不断完善，为老年人慢性鼻窦炎鼻息肉患者提供了一个简单而有效的治疗方法。�
由于老年慢性鼻窦炎有着自身的特点，病程较长(本组病例病程最长者达15年)，常合并多种全身慢性疾病，机体抵抗力弱，修复愈合能力差[2]。功能性鼻内镜手术治疗老年患者，其围手术期处理尤为重要。术前应详细了解其症状和病史,尤其是既往鼻息肉鼻窦炎手术史,常规行鼻窦轴位加冠状位CT扫描，了解病变范围、骨质增生情况及正常解剖标志是否存在,并做全身检查，了解心肺肝肾功能及有无合并疾病，经相关科室会诊并给予相应治疗。本组病例合并高血压20例，糖尿病3例，冠心病5例，慢性支气管炎3例，心电图异常7例，均经内科会诊并给予治疗，待血糖、血压控制到接近正常水平后安排手术。一般舒张压达13.3 KPa以下，糖尿病者空腹血糖控制在 8 mmol/L 以下。术前充分合理的抗炎治疗十分重要,给予1周抗生素抗炎，无禁忌证者还应口服激素以控制炎症感染,减轻手术操作可能造成的炎症扩散,术前3 d肌内注射止血药，可减少术中出血和不必要的手术范围,这些都在一定程度上降低了手术难度,提高术中耐受，有利于患者术后恢复。�
鼻内镜手术术中出血过多是导致操作困难、手术时间较长和并发症发生的重要原因。术前常规肌肉注射立止血1000 U，全麻患者可控制性低血压，局麻患者术中可在心电监护下局部使用肾上腺素生理盐水纱条填压片刻止血,使术野清晰,缓解术者的紧张情绪,避免手术操作的盲目性,减少意外损伤的发生。当鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大影响窦口引流时，可同期行鼻中隔矫正术及下鼻甲部分切除术。鉴于老年人组织再生能力下降,术中应尽量保留正常或稍肿胀肥厚而非息肉样变的黏膜,经抗炎治疗和通畅引流后，肿胀黏膜可有好的转归,能有效促进术腔上皮化,缩短术后恢复时间。�
术后随访处理对提高临床治愈率同手术有着同等重要的作用[3]。术后窦腔粘膜向正常形态的转化约需3个月，转归过程分3个阶段：即术腔清洁或干燥阶段、粘膜转归竞争和上皮化完成阶段[4]。第二阶最重要。本组术后1周内每日清理术腔并吸出分泌物，给予生理盐水500 ml加地塞米松10 mg及庆大霉素16万U冲洗术腔，1%呋麻滴鼻液滴鼻，每天2~3次。1个月后每2周复查处理1次，3个月后每月复查1次，行鼻内镜下检查，及时处理粘连，新生息肉及肉芽组织，确保窦口引流通畅。本组4例无效患者，可能与术中病变清除不彻底，反复感染，或术后复查不及时有关。�
参 考 文 献
［1］ 中华医学会耳鼻咽喉科学分会.中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33：134.
［2］ 吴坚.鼻内镜手术治疗老年慢性鼻窦炎90例报告.社区医学杂志,2005,10(3)：2-4.
［3］ 韩德民，周兵，刘华超，等.1000例鼻窦内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(6)：358-361.
［4］ 李培，张永灿，周红，等.内窥镜鼻窦手术的围手术期处理.临床耳鼻咽喉科杂志，2002,10(16)：558-559.
