【www.zhangdahai.com--教师工作总结】
【摘要】 目的 探讨脑分水岭梗死的临床特征及治疗措拖。方法 回顾分析82例患者的临床资料。结果 基本痊愈51例,显著进步23例,进步6例,2例因合并多器官功能衰竭而死亡。结论 CT及MRI使CWI与其他类型脑梗死更易识别,临床应减少脱水药物的应用,注重病因治疗,积极纠正低血压,扩充血容量。高血压的降压治疗应缓慢而适度,避免过度降压;脱水时应立即补液,及时止血及补充血容量,积极治疗原发病。对内科基础病因并有低血压或血灌注量不足起因者应考虑CWI。
【关键词】 脑分水岭梗死;治疗
脑分水岭梗死(Cerebral watershed infarction,CWI)是脑内相邻的较大血管供血区之间即边缘带局限性缺血并出现相应的神经功能障碍。本科2004年6月至2009年10月收治缺血性脑血管疾病82例,现总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组82例,其中男42例,女40例,年龄42~80岁,平均61岁。发病时状态:夜间睡眠44例,日常活动21例,体力劳动时17例;急性起病60例,慢性起病22例。既往病史:高血压60例,冠心病16例,糖尿病12例,慢性腹泻7例。患者均经头颅CT或MRI证实为幕上脑分水岭梗死或后循环幕下脑干、小脑分水岭梗死。
1.2 发病因素 血压下降:有高血压史60例均坚持降压治疗,发病时血压下降52例,与不正确使用降压药有关;患者均行颈部彩超及TCD /MRA检查,其中颈内动脉斑块62例,颈内动脉或大脑中动脉中度以上狭窄(>50%)25例;心脏疾病5例,冠心病16例,心力衰竭6例,心源性休克2例,心电图检查30例示冠状动脉供血不足;糖尿病12例,高脂血症35例,有烟酒嗜好39例;血流变学改变:血黏度增高症36例,血细胞比积增高10例。
1.3 临床表现 上肢为重的轻偏瘫22例,中枢性面舌瘫17例,纯运动障碍15例,锥体束征15例,偏身感觉障碍10例,运动性失语5例,感觉性失语1例,象限盲或皮质盲2例,癫痫发作2例,智能减退29例,眼底动脉硬化42例。
1.4 辅助检查 患者均接受CT或MRI检查,CT显示分水岭脑梗死相当敏感,其征象与动脉硬化性脑梗死相同。梗死区呈低密度,契形,位于大脑主要动脉的边缘交界处。皮层前型33例:梗死发生于大脑前动脉与大脑中动脉皮层支的边缘带,相当于额中回,表现为偏瘫、偏侧痛觉减退、经皮层运动性失语及智能障碍等;皮层后型27例,梗死发生于大脑后动脉与大脑中动脉皮层支的边缘带,常位于颞顶枕交界区,呈楔状,尖朝向脑室。表现为偏盲或象限盲、皮层型感觉障碍、经皮层感觉性失语等;皮层下型22例,梗死发生于大脑中动脉皮层支与深穿支的边缘带,表现为偏瘫、非皮层型感觉障碍,优势半球病变可有语言障碍;心电图检查示心肌劳损、心律失常共23例。
1.5 治疗与转归 本组均给予扩容,改善脑血液循环,增加脑血流量,抗血小板聚集,脑保护剂等治疗,按照1995年全国第四届脑血管病会议制定的标准评定疗效,基本痊愈51例,显著进步23例,进步6例,2例因合并多器官功能衰竭而死亡。
2 讨论
CWI是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的梗死。脑分水岭梗死的病因主要有:体循环低血压:因脑血流循环在体循环中位置较高,对缺血缺氧最敏感,而脑分水岭区距心脏最远,故最易受体循环血压及有效循环血量的影响;颈动脉狭窄或闭塞,约90%病变位于颈动脉起始部,当血管横截面积减少50%以上时,血管远端压力便会受影响易导致CWl;心脏疾病造成的脑灌注压下降或附壁血栓选择性进入分水岭区终末血管均可导致CWI;血流变学异常导致CWI;后交通动脉连接颈内动脉与椎基底动脉,是Willis环前后半环的通路,一侧颈内动脉闭塞后,患者脑灌注依赖于侧支血流,主要来源通过wil1is环动脉,如果同侧后交通动脉直径≥1 mm,则可保护脑灌注,避免发生CWI。
CWI临床表现复杂多样,多呈卒中样发病,多无意识障碍,临床症状与体征取决于损害部位及梗死程度。CWI分为三型:皮层前型:是大脑前、中动脉交界区的梗死,主要表现为肢体偏瘫,偏身感觉障碍,舌、面瘫少见,主侧病变常有经皮层运动性失语,非主侧病可有性情改变,
双侧病变可出现四肢瘫、智能障碍或痴呆;皮层后型:位于大脑中、后动脉交界区,偏盲常见,多以下象限域为主,可有皮层性感觉障碍,偏瘫轻微或无,主侧病变可有经皮层性感觉性失语和认字困难,非主侧病变偶见体象障碍;皮层下型:位于大脑中动脉皮层支与深穿支间的分水岭区,可出现偏瘫、偏身感觉障碍、不自主运动、不全运动性失语等。CWI诊断主要依靠CT或MRI,对于早期CT扫描阴性者尤其重要,应积极寻找低血压、颈内动脉、脑内大动脉狭窄或闭塞、微栓子、心脏疾患等证据。根据临床表现,结合CT、MRI特征性改变做出诊断。一旦明确诊断,在常规治疗脑梗死的基础上,还应针对病因进行治疗,低血容量者及时扩容;早期识别分水岭脑梗死:大血管狭窄形成的脑梗死在早期有进展的倾向,故早期识别,正确处理。
综上所述,CT及MRI使CWI与其他类型脑梗死更易识别,临床应减少脱水药物的应用,注重病因治疗,积极纠正低血压,扩充血容量。高血压的降压治疗应缓慢而适度,避免过度降压;脱水时应立即补液,及时止血及补充血容量,积极治疗原发病。对内科基础病因并有低血压或血灌注量不足起因者应考虑CWI。
参 考 文 献
[1] 温昌明.脑分水岭梗死40例临床分析.中国实用神经疾病杂志,2008,12, (11)12:75.
[2] 范淑侠.分水岭脑梗死32例临床分析.中国医师杂志,2004,6(6):805.
[3] 习予祥.分水岭梗死的临床分析.中国实用神经疾病杂志,2007,10(9):67.
[4] 苗秀英.脑分水岭梗死35例临床分析.中外健康文摘,2008,2(5):75.
