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【摘要】 目的 探讨PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折患者的护理。方法 重点对58例老年股骨粗隆间骨折采用PFNA内固定的患者,进行术前心理护理,皮牵引护理,术前健康指导。术后密切观察病情,保持正确体位,及时指导功能锻炼,积极预防并发症。结果 本组患者心理状况稳定,无1例因护理不当而出现的并发症,手术效果满意。结论 加强心理护理,正确指导功能锻炼,严防并发症的发生,是手术成功的重要保证。
【关键词】老年人;股骨粗隆间骨折;PFNA;护理
股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折,约占老年患者骨折的28%,患者平均年龄大于60岁,并且多伴有心脑血管疾病,糖尿病,高血压病等重要脏器的老年疾病,骨折往往因为骨质疏松而呈粉碎性,以往多采用保守治疗,卧床时间长,易诱发多种严重并发症,如坠积性肺炎,感染,应激性溃疡,多脏器功能衰歇等,死亡率高。股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(p roximalfemoralnailanti-rotation)PFNA 顺行植入内固定术尤其适用于老年骨质疏松的骨折,是一种治疗股骨粗隆间骨折的手术。我科从2006年9月至2010年6月,采用PFNA内固定治疗无手术禁忌证的老年股骨粗隆间骨折58例。取得良好的临床疗效,现将护理体会报告如下。
1 资料
1.1 一般资料 本组58 例、男37 例、女21 例、年龄65~93 岁,平均77 岁。顺粗隆骨折39 例,逆粗隆骨折15例,粗隆下骨折4例。其中合并糖尿病21 例,高血压28 例,冠心病3 例,心理图异常9 例,有两种或两种以上并存病的10例,新鲜骨折49 例,陈旧性骨折9 例。
1.2 方法 患者入院后,给予皮牵引固定患肢,作各种常规术前检查,患者病情许可后尽早在硬膜外麻醉下行牵引床牵引闭合复位,C臂机透视,复位满意后PFNA内固定。
1.3 结果 本组38例患者全部得到随访。随访时间6个月~2年,3~4个月后均骨性愈合。髋、膝、踝关节功能完全恢复55例,3例行走时髋关节稍疼痛,屈髋活动稍受限,膝、踝关节功能不受限。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者均为老年人,心理承受能力差,易产生恐惧紧张心理,情绪的变化,可致血压升高或原有的高血压病情加重,活动时引起的疼痛易诱发患者的心脑血管病加重。因此护理人员因根据不同的心理,耐心细致地做好解释安慰工作,以取得患者信任。用通俗的语言讲解此手术的重要性和必要性,介绍同种病例恢复情况,并让同种病成功患者与其进行交流,使其消除思想顾虑,愉快地配合治疗及护理工作。
2.1.2 皮牵引护理 本组患者入院后给予皮牵引,注意维持有效牵引和患肢的功能位,患肢置于外展10℃~15℃中立位。下肢垫软枕,足跟部垫柔软的水垫。随时检查牵引的重量,体位是否标准,牵引带是否适宜。观察患肢远端的血液循环,发现异常,应及时查明原因,及时处理。
2.1.3 健康指导 ①指导患者行深呼吸,进行有效咳嗽,协助翻身,预防肺部感染和褥疮的发生,鼓励患者多饮水,预防泌尿系感染;②指导患者术前功能锻炼:a.进行股四头肌静力训练,保持股四头肌收缩状态10 s,然后放松5 s,20~30次/组,至少5~8 组/d;b进行距小腿(踝)关节伸屈运动,主要是最大限度伸、屈距小腿关节,每个动作保持10 s,20~30次/组,每天至少5~6组。
2.1.4 术前应全面、充分的评估患者的病情及对手术的耐受程度,对合并高血压、糖尿病及心律失常的患者术前请相关科室会诊,必要时请麻醉科协同会诊,并按照会诊意见积极治疗内科疾病[1]。使血压控制在160/100 mm Hg 以下,血糖控制在6.0~8.0 mmo l/L 范围之间,降低手术风险。
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察 ①严密观察生命体征,术后24 h内给予心电监护,尤其对80 岁以上的老年人,免疫功能明显降低,术后并发症比年轻人明显增高,及时复查血糖、肝肾功、电解质、心电图及血常规,有异常及时通知医生行及时可行的处理,及时记录生命体征变化,血氧饱和度低于90%给予吸氧,切口疼痛及低氧血症可加重高血压、心肌缺血,诱发心律失常。老年人对疼痛的耐受力差,疼痛后加重并存病,遵医嘱在疼痛剧烈前给予镇痛药,安装有镇痛泵的患者注意正确使用镇痛泵。密切观察病情变化及生命体征情况;②观察伤口渗血情况,尤其对低蛋白血症患者要严密观察伤口渗出情况,本组58例患者有3例低蛋白血症患者均在术后1~5 d出现不同程度的伤口渗血、渗液较多,伤口延期愈合现象。因此严密观察记录对医师及时补充血液、蛋白等治疗提供重要信息,对患者康复起到积极作用。
2.2.2 患肢及引流管护理 术后抬高患肢,患肢保持外展中立位,穿丁字鞋固定。老年人感觉迟钝,每2 h观察患肢末梢血液循环,温度、活动、感觉情况1 次,如患肢苍白、青紫,温度较健侧低,考虑血液循环障碍。如患肢感觉麻木,活动无力提示有神经损伤。术后刀口处常规放置负压引流管,并保持通畅,记录引流量及性质,术后1 h内引流量超过200 ml且呈鲜红色,提示伤口内有活动出血。术后24 h出血量超过800 ml,需及时报告医师处理。保持导尿管通畅,每隔4 h放尿1次,训练膀胱功能,2次/d会阴擦洗,预防泌尿系感染,术后48 h内拔除尿管,自行排尿,对于男性前列腺增生的患者请泌尿科协助治疗,有效防止术后泌尿系感染的发生。
2.2.3 功能锻炼指导 术后第1天指导患者进行足趾伸、曲,踝关节背伸,跖屈,旋转运动,并给予髌骨左右推动,每次练习30 min,每天练习4~6次,练习1~3 d。术后第2天半坐位练习股四头肌的收缩运动。术后第3天给予下肢静脉循环泵治疗,以避免下肢深静脉血栓形成。术后第4天使用下肢功能康复器(CPM)行髋、膝关节被动活动。起始角度以患者所能承受最小角度为宜,逐日增加角度,2次/d,每次30~60 min。术后第5天进行髋膝关节主动屈伸活动。每天早、中、晚各练习1~2 h,度数逐渐增加。另外辅以大腿至小腿的肌肉按摩。股骨转子间骨折患者术后应掌握早活动、晚负重的原则[1]。负重的早晚主要取决于患者的体质、骨质量复位及固定的好坏,移动骨折、骨质指数高者,可早期负重活动,但骨质指数低,主张非负重下功能练习,待拍X 线片复查愈合良好后再负重行走[2]。术后从站立到下地不负重行走一定由护士或家属陪同下完成,防止老年人不慎跌倒再次骨折。
2.2.3 预防并发症的护理 本组患者是老年人,卧床时间较长,易引起肺部感染、泌尿系感染、褥疮及便秘,下肢深静脉血栓形成等并发症。①防止肺部感染。保持病室空气新鲜,严禁室内吸烟。指导患者深呼吸,扩胸运动,借用床头拉手帮助患者作上肢抬举运动。定时协助翻身拍背,鼓励患者作有效咳嗽,咳痰。必要时进行雾化吸入;②防止褥疮的发生。在卧床期间,保持床铺清洁、干燥平整,每2 h翻身1次或交换肢体位置,营养不良及不能翻身的患者使用气垫床,以减少局部受压;③预防便秘。老年患者由于生活环境及习惯改变,长期卧床导致肠蠕动减慢,使水分过分吸收,易致便秘,故指导患者增加饮食中纤维素的含量,补充水分,忌食辛辣食物,每日做腹部按摩2次,以促进肠蠕动,必要时给予促进胃动力多潘立酮片,缓泻剂,灌肠等;④深静脉血栓的预防。伤后的老年患者由于体位限制,患肢制动,活动少,血液回流不畅,以及骨折手术的失血、血液浓缩,易引起静脉血栓形成,造成深静脉栓塞和血栓静脉炎。因此,我们在术后注意观察患肢皮温、颜色、肢体肿胀程度等,尽早鼓励患者进行下肢肌肉等长收缩和踝关节的背伸跖屈运动,抬高患肢,促进静脉回流,及时应用下肢静脉泵或穿弹力袜,都有利于改善伤肢血液循环,防止静脉血栓形成。术后常规口服利伐沙斑片3周,防止静脉血栓形成。
2.2.4 饮食管理 加强营养饮食,合理制订饮食比例。结合老年人饮食习惯,给予清淡、低脂,高维生素,优质蛋白,易消化食物。并根据个体补充钙、锌、铜、胶原蛋白等丰富饮食[3]。
3 讨论
随着骨科、麻醉等医疗技术的发展和骨科内固定器材的不断改进,老年患者手术适应证随之放宽,手术治疗已成为大势所趋,采用股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉PFNA治疗老年人粗隆间骨折是一种良好的治疗方法,注重早期康复护理,有效地预防了肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松等并发症,同时也避免了因长期卧床等造成的各种并发症。其优点是能早期下床活动,减少并发症,提高生活质量。然而随着老年患者的生理变化,心、肺、脑等主要脏器功能低下,反应性和应激能力降低,同时内科合并症也较多,手术危险性较一般人明显增大,围手术期的护理尤为重要。
参考文献
[1] 王保灿,祁嘉武,徐江勇.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折86 例临床分析.中国骨伤,2007,20(2):125.
[2] 石强.高龄股骨粗隆间骨折147 例分析.中国误诊学杂志,2007,7(6):1281.
[3] 罗艳华,陈红宇.临床护理诊断及措施.人民卫生出版社,2002:154.
