【www.zhangdahai.com--教师工作总结】
1 现病史 以气短、咯痰20余天，呼吸困难10 d为主诉入院。 20余天前，患者因脑出血与外院治疗，卧床、意识不清、咳嗽、咯痰较多，初为淡黄色粘痰，后为白色粘痰，量逐渐增多。患者咯痰无力，依靠口内吸痰及扣背排痰，无发热、无喀血、无恶心呕吐。10 d前，患者于住院排便时忽然出现痰阻呼吸道，窒息，经抢救后好转，至我院急诊，予抗炎治疗后气管切开，后转入病房住院治疗。病来鼻饲饮食、睡眠可。
2 既往史
高血压25年，冠心病23年，房颤持续存在，脑血栓18年，可疑肾炎病史2年(反复出现透明管型、颗粒管型)右眼晶状体置换术后3年。
3 个人史
吸烟：30年，10支/d，已戒。
临床诊断：(入院诊断)①吸入性肺炎,②慢支,③阻塞性肺气肿,④Ⅱ型呼吸衰竭,⑤冠心病、心律失常、心房纤颤, ⑥脑出血, ⑦低蛋白血症。
4 使用药物
第1~9天哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g，Q8 h ivgtt 抗感染;第10~13天头孢哌酮舒巴坦钠2.0 g，Q8 h联合莫西沙星0.4 g Qd ivgtt 抗感染。
盐酸氨溴索 30 mg Q12 h ivgtt 祛痰,多索茶碱 0.2 Q12 h ivgtt 平喘,甘油果糖125 ml gQ12 h ivgtt 降颅压,小牛血去蛋白注射液 0.8 gQdivgtt 营养脑神经,卡路(中/长链脂肪乳注射液20％)能量补充,能全力能量补充,复方氨基酸胶囊补蛋白。
辅助检查：血常规：WBC13.1×109/L NE 82.0%; 血气：pH 7.387PaCO2 56.3 mm HgPO289.2 mm Hg; 肝肾功:TP 52.5(60~83 g/L)ALB 21.8(35~53 g/L); Cr 65(53~115 μmol/l)。
5 治疗方案分析
5.1 抗感染
患者刚入院时，咳痰较多，双肺下可闻及干鸣音，血常规：WBC 13.1×109/L NE82.0%，2次痰细菌培养，绿脓杆菌，药敏试验结果对哌拉西林他唑巴坦和氨基糖苷类敏感，因考虑患者为老年人，氨基糖苷类肾功损害较大，故选择特治星(哌拉西林他唑巴坦钠)4.5 gQ8 h ivgtt。哌拉西林为广谱半合成青霉素类抗生素，他唑巴坦为β内酰胺酶抑制剂。对1.革兰阴性菌：(1)大多数质粒介导的产和不产β内酰胺酶的细菌，(2)染色体介导的产和不产β内酰胺酶的细菌：包括绿脓杆菌和其他假单胞菌属(洋葱假单胞菌、荧光假单胞菌)、嗜麦芽假单胞菌；2.革兰阳性菌：产和不产β内酰胺酶的下列细菌：链球菌属、肠球菌属、金黄色葡萄球菌(不包括MRSA)；3.厌氧菌等都有效。
入院第6天，患者咳少量白痰，双肺呼吸音弱，未闻及干、湿罗音。血常规：WBC9.6×109/L，NE 69.9%血气：PaCO2 48.2 mm HgPO295.0 mm Hg，可见抗感染治疗有效。痰细菌培养：荧光假单胞菌。药敏结果：美罗培南敏感，对哌拉西林耐药。
因痰培养一次，且考虑荧光假单胞菌可为人类寄植菌，而且患者临床治疗有效，故未更换抗生素。
药师监护点：本品含钠，需要控制盐摄入量的患者使用本品时，应定期检查血清电解质水平； 应定期检查造血功能，特别是对疗程≥21 d的患者。
第10~13天：患者复查肺CT示炎症吸收，抗感染治疗有效，抗生素降级为铃兰欣2.0 g,Q8 h,联合拜复乐(莫西沙星)0.4 g Qd ivgtt。
铃兰欣对大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、伤寒沙门菌、志贺菌属、枸橼酸杆菌属等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌有良好抗菌作用。流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌对本品高度敏感。本品对各组链球菌、肺炎球菌亦有良好作用，对葡萄球菌(甲氧西林敏感株)仅具中度作用。头孢哌酮对多数革兰阳性厌氧菌和某些革兰阴性厌氧菌有良好作用。头孢哌酮主要抑制细菌细胞壁的合成。舒巴坦本身抑菌作用较弱，是一种竞争性、不可逆的β内酰胺酶抑制药，与头孢哌酮联合应用后，可增加头孢哌酮抵抗多种β内酰胺酶降解的能力，对头孢哌酮产生明显的增效作用。 ①成人：常用量2~4 g/d，严重或难治性感染可增至8 g/d。分等量每12 h静脉滴注1次。舒巴坦每日最高剂量不超过4 g;②肝、肾功能减退及严重胆道梗阻的患者，使用本品时需调整用药剂量与给药间期，并应监测血药浓度;③部分患者用本品治疗可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症，用药期间应进行出血时间、凝血酶原时间监测。同时应用维生素K1可防止出血现象的发生;④在使用本品进行较长时间治疗时，应定期检查患者肝、肾、血液等系统功能。
拜复乐革兰阳性菌，革兰阴性菌，厌氧菌，抗酸菌，和非典型微生物如支原体，衣原体和军团菌有广谱抗菌活性。可诱发癫痫的发作，在有些患者可能引起QT间期延长避免用于QT间期延长的患者、患有低钾血症患者或接受la类(如：奎尼丁，普鲁卡因胺)或Ⅲ类(如：胺碘酮，索托洛尔)抗心律失常药物治疗的患者，在使用莫西沙星时要慎重。使用喹诺酮类治疗中有可能出现肌腱炎和肌腱断裂，特别是在老年患者和使用激素治疗的患者中。一旦出现疼痛或炎症，患者需要停止服药并休息患肢。老年患者不必调整用药剂量。
5.2 祛痰 盐酸氨溴索30 mg Q12 h ivgtt
5.3 平喘 多索茶碱 0.2 Q12 h ivgtt
5.4 降颅压、营养脑神经 布瑞得(甘油果糖)是高渗制剂，通过高渗透性脱水，能使脑水分含量减少，降低颅内压。起效较缓，持续时间较长，本品含0.9%氯化钠，用药时须注意患者食盐摄入量。
奥德金(小牛血去蛋白注射液)主要成份：多种游离氨基酸、小分子肽和寡糖。能促进细胞对葡萄糖和氧的摄取与利用。在低血氧以及能量需求增加等情况下，可促进能量代谢。滴注速度应小于2 ml/min老年患者用药无禁忌。不宜与其他药物混合输注。
5.5 能量补充 卡路(中/长链脂肪乳注射液20％)肠外营养药，能量补充剂。用于胃肠外营养，满足能量和必需脂肪酸的要求。
本品为复方制剂，其组份为：注射用大豆油、注射用中链三酰甘油、注射用卵磷脂、注射用甘油、注射用水。
【用法用量】一般情况下，本品不宜与电解质，其他的药物或其他附加剂在同一瓶内混合。建议用量为：按体重一天5~10 ml/kg。成人：最初15 min内输入速度不应超过按体重每小时0.25~0.5 ml/kg，此期间若无不良反应，可将速度增至按体重每小时1 ml/kg。
【禁 忌】脂肪代谢异常的患者(如病理性血脂过多)脂性肾病，严重肝损伤或急性胰腺炎伴高血脂症，则禁用本品。如病患有酮酸中毒或缺氧，栓塞或休克则更应禁用。
【注意事项】①在输入中/长链脂肪乳注射液时须掌握患者的血象，凝血情况，肝功能及血小板数等。脂肪乳输注过程中，血清三酰甘油浓度不应超过3 mmol/L;②治疗过程中出现脂肪过量，应停止输注本品，检查血中三酰甘油水平回复正常后再使用;③在给患有代谢性酸中毒，严重肝损害，肺部疾病，脓毒血症，网状内皮系统疾病，贫血或凝血机能障碍，或有脂肪栓塞倾向的患者静脉输入脂肪乳时应十分谨慎;④太快输入脂肪乳会引起液体或脂肪负荷过重，从而导致血浆中电解质浓度稀释，体内水潴留，肺水肿，肺弥散能力受损。
能全力(肠内营养混悬液)补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。初次胃肠道喂养的患者，初始剂量最好从每天1000 kcal开始，在2~3 d内逐渐增加至需要量。若患者的耐受力较差，也可从使用0.75 kcal/ml的低浓度开始，以使机体逐步适应。可能会出现腹泻、腹痛等胃肠道不适反应严重肝肾功能不全的患者慎用 不应将其他药物与本品相混合使用，以免本品因物理化学性质的改变而使稳定性发生变化。
