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【摘要】目的探讨高频电波刀(LEEP)治疗宫颈上皮内瘤变(CIN)的临床疗效,为今后选择CIN最佳术式提供临床资料｡方法对43例确诊宫颈上皮内瘤变患者 使用LEEP治疗,并观察手术时间､术中出血量､并发症､标本病理检查结果､随访术后恢复情况及预后｡结果LEEP治疗宫颈上皮内瘤变平均手术时间7.5 min,平均出血量10 ml,术后并发症少,患者均无疼痛,痂膜脱落时出血少,病理检查结果准确,治愈率97.9%｡结论LEEP对宫颈上皮内瘤变是一种理想的诊断治疗手段,具有手术时间短,出血量少,并发症少,病理检查结果准确,术后随访复发少､预后佳的特点｡
【关键词】宫颈上皮内瘤变(CIN);LEEP术
宫颈上皮内瘤变(CIN)包括不典型增生和原位癌,是发生在宫颈浸润癌前的病变,根据细胞异常程度将CIN分为3级,即CINⅠ级､CINⅡ级､CINⅢ级,前两者分别表示轻度和中度不典型增生,后者表示重度不典型增生和原位癌｡这一概念反映了宫颈癌的发病过程｡CINⅠ､CINⅡ､CINⅢ级发展为癌的危险性分别为15%､30%和45%[1],所以对宫颈癌防治重点在于对CIN的检测及治疗｡本文对采用LEEP术治疗宫颈上皮内瘤变患者43例进行了临床总结现报告如下｡
1资料与方法
1.1一般资料选择2005年1月至2006年12月我院妇科门诊和住院宫颈上皮内瘤变患者43例,年龄28～52岁,平均36岁｡其中CINⅠ8例,CINⅡ32例,CINⅡ～Ⅲ及CINⅢ共3例｡均已婚｡主诉有接触性出血,白带增多或夹血丝,妇检发现宫颈糜烂数年｡宫颈外观糜烂状41例,轻度炎性反应几乎近正常2例｡对患者行TCT(薄层细胞学)检查,报告为不能明确意义的不典型鳞状细胞,经阴道镜下定位活检,病理学诊断为宫颈上皮内瘤变｡
1.2方法选择月经干净后2～3 d不超过7 d｡术前常规行阴道分泌物检查,清洁度应为I～Ⅱ度｡患者取膀胱截石位,常规消毒,暴露宫颈后,以1%利多卡因20 ml湿一块小纱布敷于宫颈,5 min后手术｡拟定手术范围,鲁格氏液涂宫颈,delHF-120高频电刀用大弯刀在碘不染色外3 mm从宫颈12点处从上向内向下作锥切,一般不做补切,根据具体情况酌情作补切,标本按序做好标记分装送病检｡接着以球形电极电凝止血,有活动性出血可用2/0无损伤线缝扎�1～2针止血｡术后记录手术时间､出血量､术后疼痛程度､痂膜脱落时出血情况,追踪病理检查结果,了解切缘情况,于1～2个月后肉眼观察宫颈恢复情况,3～6个月､12个月､2年后随访(TCT)｡
2结果
手术时间最长20 min,最短5 min,平均7.5 min;出血量最多20 ml,最少4 ml,平均10 ml;术后患者均无疼痛主诉,无1例感染及宫颈管狭窄发生,术后3 d始阴道有少量淡黄色分泌物｡仅有1例于术后19 d因负重后阴道流血多于月经量急诊来院止血｡切除物均送病检报告与阴道镜下活检比较:38例相同(符合率88.37%);3例阴道镜下活检CINⅡ～Ⅲ,LEEP术后为CINⅡ,诊断CIN级别下降(6.97%);2例阴道镜下活检是CINⅡ,LEEP术后病理报告是局灶区CINⅢ累及腺体,但切缘阴性,诊断CIN级别上升(4.65%);
2例患者无生育要求且有心理顾虑坚决要求行全子宫切除,再行筋膜外全子宫切除,子宫标本病理报告示宫颈未见异常病变,提示LEEP已完全切除病灶;1例CINⅢ切缘未净,再行筋膜外全子宫切除,子宫标本病理报告仍可见CINⅢ｡术后1～2个月后肉眼观察宫颈光滑､色质外观无异常｡术后3个月TCT复查43例均阴性,12月TCT复查仅1例CINⅠ,治愈率97.9%｡
3讨论
3.1LEEP的手术指征和禁忌证[2]
3.1.1手术指征(包括在细胞学和阴道镜下):① 怀疑CINⅡ､CINⅢ;② 怀疑宫颈早期浸润性癌或原位癌;③持续CIN1或CIN1患者随访不方便;④ 怀疑宫颈ASCUS或有症状的宫颈外翻等4种情况｡
3.1.2禁忌证①妊娠;②免疫缺陷性疾病;③宫颈病变消融前;④宫颈解剖结构异常;⑤宫颈腺癌或宫颈原位腺癌;⑥阴道扩张(有学者认为此种病变并非LEEP的绝对禁忌证);⑦阴道炎性反应｡
3.2CIN与HPV感染的关系CIN病变发生发展的危险因素中,HPV感染最为重要｡宫颈癌及上皮内瘤变中HPV感染的基因型至少可达22型,其中以HPV16､58和52为最常见[3]｡CIN组织中HPV DNA的阳性检出率可达88%,而正常宫颈组织中仅4%｡CINⅠ组织中多为低危型HPV(HPV6､11等)感染,而CINⅡ及CINⅢ组织中多为高危型HPV(HPV6､18､31等)感染｡随着CIN级别的增高,高危型PHV感染率也增高｡表明高危型HPV感染与CIN病变进展的关系密切,高危型HPV感染既是CIN重要原因,又是病变发展的高危因素｡
3.3LEEP是诊断和治疗宫颈上皮内瘤变的理想方法①与消除性治疗(冷冻､激光､电凝)相比LEEP术可提供完整的无炭化的组织标本,以确定病灶是否完全切除｡冷冻､激光､电凝原理均是使宫颈表面的柱状上皮坏死､脱落,最后被新生的鳞状上皮覆盖而愈合｡但上述方法标本边缘百分之百有炭化现象,标本边缘无法确定是否切除干净,局灶性癌易丢失,均无法行宫颈锥切及取病变组织送病理学检查｡而LEEP刀是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生6 MHz的超高频电波,接触身体组织瞬间由组织产生阻抗吸收电波,产生高热,使细胞内水分形成蒸汽波来达到各种切割､止血等手术目的[4]｡LEEP术可提供完整的无炭化的组织标本,以确定病灶是否完全切除,只要清楚认识热效应在细胞上引起变化的特点,则不妨碍病理结果的判别;②LEEP与子宫切除比较也有明显的优势,如创伤小,痛苦小,保留生育功能,还节省了费用｡近年的研究则表明子宫切除术治疗CIN Ⅲ和宫颈原位癌存在过度治疗的问题,而宫颈锥切手术是较为合理的治疗选择[5]｡结合本组资料2例术前阴道镜下活检是CINⅡ,LEEP术后病理报告是局灶区CINⅢ累及腺体,但切缘阴性,再行筋膜外全子宫切除,子宫标本病理报告示宫颈未见异常病变,提示LEEP已完全切除病灶｡对CIN Ⅲ和宫颈原位癌,LEEP后病理提示切缘阴性可不需再扩大手术范围,且保留了生育功能,适用于年轻未育妇女;③LEEP术可进一步明确CIN诊断｡阴道镜下活检的评价根据文献报道,阴道镜下活检的准确度仍不够高,准确率66.0%～88.4%[6]｡本组资料表明,阴道镜下活检和LEEP的病理检查符合率为90.69%,其中4.65%患者术后病理结果比阴道镜下活检结果严重,阴道镜下活检过低估计了宫颈病变的严重性,易造成宫颈微小浸润癌漏诊,而LEEP术不仅可以达到治疗目的而且可以明确诊断CIN,进一步明确宫颈病变程度,值得临床推广使用｡
总之,LEEP操作简单安全､手术时间短､术中出血少､患者痛苦小､手术费用低､可以在病房甚至门诊进行手术等优点,适用于CIN的诊断和治疗,值得推广应用｡
参考文献
1郎景和.子宫颈上皮内瘤样病变的诊断与治疗.中华妇产科杂志,2001,36(5):261.
2邹缄,姬爱冬,谭志红.子宫颈环形电切术对宫颈上皮内瘤变治疗效果观察.中国医药导报,2006,29(3):98.
3洪蝶,吕卫国,叶枫,等.宫颈癌及上皮内瘤变人乳头瘤病毒基因型的检测.现代妇产科进展,2006 1(15) :36-38.
4邓云.LEEP刀治疗重度宫颈糜烂及宫颈不典型增生疗效分析.中华医学实践杂志,2005,11(4).
5沈铿.宫颈癌及上皮内瘤变治疗方法的选择.中华医学杂志,2006,5(86):291-294.
6Matsuura Y,Kawagoe T,Toki N,et al.Early cervical neoplasia confirmed by conization:diagnostic accuracy of cytology,colposcopy and punch biopsy.Acta Cytol,1996,40(2):241-246.
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