【www.zhangdahai.com--党建论文】
出境专家：张九学 张九学（1954年――），男，在七八十年代分别就读于兰州交通大学工程系和西北建筑工程学院建筑学系，是卫生部卫生工程建设咨询专家委员会专家、卫生部卫生发展研究中心特聘研究员、卫生部医院管理研究所研究员、中国管理科学研究院特约研究员、兰州交通大学兼职教授、国际科学研究院终身客座教授；《中国医用工程与装备》杂志总顾问；担任天水市建筑勘察设计院广州分院总工程师、广州新现代建筑（医院）设计顾问有限公司总顾问工程师等职务；国家一级注册建筑师、注册咨询（投资）工程师、高级工程师和高级策划师……。曾获省部级设计奖和全国设计方案竞赛奖四十多项，他的40多篇论文分别被《西北建筑工程学院学报》杂志，《健康报》，《广东建筑与设计》，《广东土木建筑年鉴》，《中国建筑设计作品年鉴》，《中国当代思想宝库》，《探索》；《现代医院》杂志，《医用工程》杂志等多家杂志、报刊、书籍刊载或收录。90年主持起草卫生部《乡镇卫生院建设标准》；2005至2006年主编《乡镇卫生院建筑设计》一书由中国科学出版社出版；2009年主编国家建筑标准设计图集《乡镇卫生院建筑标准设计样图》─10J929--中国计划出版社；2010年承担国家发改委、卫生部、中国卫生经济学会《全国县级医院建筑设计的状况评析》课题，获得第十一批招标课题壹等奖；起草《医疗卫生机构节能减排建设指导意见》； 2009年至今，主编的《综合医院建筑设计详细方案图集》分上中下三册（待出版）；2011年为卫生部正在编撰《县级医院建筑设计方案参考图集》。多次考察东南亚、美国和欧洲国家的医院建筑，撰写的《德国、意大利医院建筑的考察和研究》获得了“全国优秀科技成果工程技术类―特等奖” 和中国管理科学研究院学术委员会的“优秀学术成果一等奖”，并入选《中国当代思想宝库》一书；《建筑师与医院建筑设计》在“循环经济与可持续发展”学术研讨会优秀论文评选活动中荣获壹等奖。在由建设部和文化部联合举办的第二届中国国际建筑艺术双年展中，张九学先生主持设计的多个建筑作品获邀参展赢得多项殊荣，并获最具个人风格奖。同时受邀在全国性的医院管理学习班、医院院长学习班举行“关于现代化医院建筑和发展”等若干专题讲座。2007年亚洲国际设计周在广州邀请张九学作了医疗建筑专题讲座，《广州日报》曾刊登照片和介绍。张九学经常参加国内医院的建设评审论证、设计评标、建设咨询策划、可行性研究、规划与建筑项目设计等，是医院建设方面颇具影响的建筑专家。
编者按： 2010年，在卫生部规划财务司和卫生部卫生发展研究中心的指导下，张九学先生作为《全国县级医院建筑设计的状况评估》课题组负责人，组织了对全国县级医院的建筑设计状况进行了抽样调查和分析；提出了许多值得县级医院和城市综合医院在建设中应该思考或借鉴的问题。此课题的研究成果获得了中国卫生经济学会第十一批课题一等奖。本刊现刊载《全国县级医院建筑设计的状况评析及带给我们的启示》一文，是张九学先生依据调研事实与研究结果执笔撰写的。
【摘要】 目前，我国县级医院的实际病床规模从上百至上千张不等；房屋的建筑面积也由上万平米至上十万平米占地不均，差距非常大。但就现状而言，除在医疗技术、科研方面，县级医院与城市大型综合医院或大型专科医院可能存在一定差距外，其他诸如床位建设、建设规模、医疗设备的配置等方面已经与城市综合医院相差无几。且县级医院在计划免疫、预防接种、妇幼保健、卫生管理以及体检和健康普及等功能方面都更加强化和全面。
【关键词】县级医院 建筑设计 状况评析 启示
[Abstract] at present, our county hospital from the actual sickbed scale ranging from hundreds of first 1,000; The floor area of the building also by tens of thousands of square meters first ten square meters covers is uneven and gap is very big. But, in addition to analyzing current medical technology, scientific research, the county hospital and urban large comprehensive hospital or large hospitals may exist certain disparity outside, other such as bed construction, construction scale, medical equipment, etc have urban comprehensive hospital yielding around with. And the county hospital in the planned immunity, prevention vaccination, maternity and child care, health management and medical and health popularization function aspects are more strengthened and comprehensive.
[key words] shan county hospital building design conditions enlightenment
引言
近几年来，在中央财政、地方政府和卫生主管部门的共同努力下，分批分期展开了建国以来最大规模的县级医院建设，全国的县级医院建设已经呈现了一个崭新而前所未有的时期。为了更好的掌握近年来县级医院的建设状况，了解目前医院建筑设计中存在的问题，2010年，在卫生部规划财务司和卫生部卫生发展研究中心的指导下，我们组织了对全国县级医院建筑设计状况进行抽样调查和分析总结。希望能够为尚未进行建设的、正在建设之中的、已经展开设计的县级医院项目主管部门及设计单位提出具有针对性的参考及指导意见。
同时希望藉此文带给医院建设领域成员一些思考或启示，文中所阐述的观点和评论属我从事医院建筑设计与研究多年所积累的经验而谈，不代表任何政府部门的倾向。文中所例举的一些实际案例主要是为更好地说明我们探讨的问题所在。“就项目说项目，就图论图”，没有任何特指或针对性的批评；不妥当的言论可能存在但求批评指正。
一、建筑设计状况评价的内容与方式
通过对全国县级医院建筑设计评估的任务和目的来分析，在充分讨论和研究后，主要拟定了从以下几个方面展开工作和进行评价。
（一）、制定设计评析的“十个方面”
其主要内容如下：
1、从新建或改扩建立项的必要性看项目的合理性。
2、医院建设和发展规模确立的合理性和长远适应性分析。
3、建筑项目规模与投资的匹配合理性评价及长远效益。
4、规划与总图评价：总体规划分区设置（包括近远期建设项目的安排）；场地与利用评价（包括场地的标高设置、广场与道路、建筑与环境布置等）；建筑布置的集中与分散的合理性；医院功能流线；新、旧建筑的衔接及功能整合；建设施工期对医院正常医疗活动的影响性评价。
5、建筑单体平面评价：建筑的功能分区；各楼层功能流线布局的合理性；建筑功能用房设置的配套合理性；交通体（楼、电梯）的设置合理性，均要符合国家相关的规范要求等。
6、建筑与结构形式的匹配合理性评价：包括建筑结构的选型、结构抗震的安全措施、结构设计的经济合理性。
7、立面造型设计是否协调简洁、经济且美观。
8、图纸表达是否完善合理（重点针对：图纸是否齐全、有无错漏、是否符合规范要求等）。
9、建设效果评价：建成的实际效果与设计文件是否一致。
10、综合评价：主要是结合全国上报的一百多个县级医院的设计项目，从上述九个方面的分析评估；综合从院内外建筑的总体规划（包括近远期建设项目的安排）设计；医疗、科研教学、辅助用房设置和功能布局，行政后勤、生活福利和宿舍配套等方面进行综合评价。较全面地衡量和总结项目新建或改扩建设计中，突现的优点和存在的主要问题。
（二）、去现场调研
选择了部分省市具有一定代表性、不同规模的、或新建或改扩建的县级医院设计项目，进行现场调查。初步了解各地县级医院的建设状况，了解各地县级医院在建设前后存在的问题等。
（三）、通过统计归类和量化分析
对收集的各地县级医院设计图纸资料和建设现状进行整理，组织专家重点针对县级医院的规模是否恰当、设计是否合理、院内的设施配套情况、投入资金与建设效果、工程设计文件的质量标准等方面进行分析；并采用分类型（分“较好、中、较差”）进行统计，从点到面找出具有代表性、普遍性的问题，提出具有实际指导性的意见。
虽然说，上报的一百多个县级医院项目应该是各省市自行筛选的比较好的项目设计，也基本能够反映全国各个地区的医院的设计情况，但在设计评估工作中，我们仍然从“十个面”逐一评价分为：较好、中、较差三个等级，并将存在的主要设计问题统一归纳进行总结、分析评价。
二、建筑设计的概况与基本评价和建议
我国现有县级医院2800多个，包括县级中医医院和妇幼保健院，其数量是非常庞大的。长期以来，受经济发展水平的影响，县级医院的建筑设计由于较少职业建筑师的涉足，导致其建筑设计的整体水平偏低,尤其是中西部地区的医院建设大多还处于落后和不规范的水平和状态。
近几年来，在中央财政的大力支持和卫生部的指导下，各地分批分期地进行了建国以来最大规模的县级医院建设。无论是新建还是改扩建，已经能够系统地从医院规模的合理确定、用房设置、总平面规划、功能用房的流线布局、辅助用房配套以及相关的水电消防、污水处理、采暖空调、建筑节能、室内外医疗环境等方面全面抓规范建设；能够从医院的规划和建筑设计入手，组织一批水平较高的设计院和职业注册建筑师直接投身到县级医院的设计探索和创新之中。
从我们收到的设计图纸和已经建成或正在建设之中的医院建筑状况看，应该说，近年来许多新建和改扩建的县级医院，无论是设计水平还是建筑的工程质量，已经在建筑品质和医疗环境改善等方面有了实质性的提升。有些医院已经给人以“脱胎换骨、焕然一新”的感觉，起到了非常好的带动和示范作用，取得了良好的效果。
比较突出的是：
一、由中央财政支持大规模地建设县级医院尚属首次；各地政府能够普遍重视县医院的项目建设；从抓项目的立项和组织，抓征地与拆迁，组织论证建筑设计方案，解决项目配套资金和医院项目的市政管路工程等等方面给予了大力的支持。
二、建筑方案的设计已经打破了地域的局限，内地的项目能够寻找沿海或发达地区的大设计院或专业设计师承担，部分也会通过招投标的方式征集设计方案。因此总体上较为普遍地呈现出较好效果。
三、无论医院项目大小，在一段时期内较集中地建设，各地的建筑设计院和设计师们相对都比较重视。有些当地设计院通过“内引外联”与大的设计院合作，这对提高项目的设计水平还是有了较大的帮助。
―――以下列举几个较好的设计项目。
但从整体上看，由于医院属较为复杂和特殊的建筑类型，加上项目的地区性、规模差异性较大，有些设计院或设计人员以前接触医院设计的项目较少，所以在设计上还是存在着比较多的问题。许多项目的立项和设计明显有缺乏把关、专业性不够或设计文件论证审查不足，给人草率或仓促上马的感觉。
从收到的设计资料分析看：
■设计比较好的项目占15%左右，而且以新建的居多；
■设计一般的项目约占50%左右，新建或改扩建的均有；
■存在设计问题比较多的项目约占35%左右，这些项目则以改扩建的居多，但也有新建的医院设计较差的。
据我们的统计和分析看，东南沿海和一些经济发达地区的项目设计普遍好些，中西部地区差一些；也有些项目的设计差距还是比较大的。当然，存在问题多的项目大多还是与设计单位或设计师的专业性（是否真正了解医院设计）相关。我们调查也发现，一些项目建筑设计方案的选择可能与当地管理或决策人员的理念等因素有着复杂而直接的关系。
长期以来，中西部地区的一些设计师由于受建筑造价或地区差异性的影响，在设计理念或建筑外观造型设计上是有一定差距的；但许多内地的医院项目，或者是东南沿海发达地区的项目，同样也是一些大设计院或东南沿海发达地区的设计院承担的，问题同样较多，甚至让人有“鱼目混珠”、“滥竽充数”的感觉。
问题的根本在于：虽然县级医院的设计可以通过国内外广泛招投标、征集建筑设计方案，但医院确是一种具有特殊性的建筑类型；县级医院与城市医院也有许多的不同，而且县级医院的用地状况和建筑规模差异性很大。在近几年的大规模建设中，大多县级医院仍然是以改扩建为主的，作为县级医院的改扩建如何规划、新旧建筑如何利用和衔接、建设工程如何分期实施等，会涉及到更多的考虑因素。因此，建筑设计师是否真正了解医院建筑，或者说是否深入了解到县级医院的特点，可能是县级医院建筑设计能否普遍达到一个较高水平的最关键之在。
当然，我们在设计和建设的前期，应该给以充分的论证和策划，还必须：
■从新建或改扩建项目论证立项的合理性；
■从医院自身的建设和发展论证建筑规模大小的合理性和长远适应性；
■从建筑项目的规模与投资的合理性论证项目投资的分期和长远的使用影响性；
■从总体规划设计的分区设置（包括近远期建设项目的安排）；场地与利用（包括确定建筑楼层的高低，建筑占地的大小，场地的标高利用、广场与道路、建筑与环境布置等）；建筑布置的集中与分散；医院功能布局流线；新旧建筑的利用衔接及功能整合；建筑施工期对医院正常医疗活动的影响等等方面进行了全面的论证和策划，然后再进行项目的决策。
就收集到的医院设计文件看，我们认为：
建筑设计方案设计的委托或决策如由一批真正了解医院建筑的专家参与或指导则较有优势。卫生部可作为官方组织项目县的项目负责人和设计人员进行专项培训学习，让直接参与项目的管理人员和设计师真正了解和掌握医院前期论证和建筑方案设计的基本要求和决策的方法。
卫生部已经组织由卫生部卫生发展研究中心、广州新现代建筑（医院）设计顾问公司、中元国际工程公司、北京市建筑设计研究院和北京睿勤医院建设顾问有限责任公司正在编制适宜我国县级医院不同规模、不同功能楼栋、不同典型功能单元等内容的参考图集，可以给广大医院建设和建筑设计师提供多一些参考。
（――以下是我们对于全国县级医院建筑设计存在的问题进行的归纳和分析）
三、建筑设计的共性问题与评析
就我们收集到的一百多份设计图纸资料看，县级医院普遍存在一些共性的主要问题如下：
（一）、用地普遍不足，地形难利用或利用状况差
就实际情况而言，我国可利用的土地资源是十分匮乏的。医院的建设用地也如此，寸土都需要发挥和体现价值。医院的建设和发展首先涉及到的是用地的大小、建设场地的选择及土地的可利用性，其次是医院功能建筑物的确定和建筑项目对于土地的利用等。
经过建国以来几十年的建设，绝大多数县级医院的建设多以改扩建为主，过去异地新建的县级医院相对较少。但本次收集的一百多个项目中，约40% 的项目属于新建，这在以往的所有建设中是偏多的，主要是近几年来随着经济的发展、城镇化人口的增加，有些县市随着工业化或经济开发区的建设而使得人口大量聚集等原因，现有的医院改扩建规模和用地远远不能够满足医院发展的基本要求，急需较大幅度地增加医院的医疗用房和用地，而采用异地新建的增多。
1、新建医院选址偏远或利用率低
医院是就近服务于居民区的公共设施。
虽然医院的建设应该符合当地的规划，有利于就近服务并结合地理地形条件等因素来综合考虑。一些新建医院建设场地距离城市过远或让其“上山下乡” ，远离人口集中的生活居住区，给群众就医造成极大的不便。
新建医院的用地可以选择不宜耕种的荒地，但应尽量选择地块较高、地势平坦、地形规则、基地稳固、没有不良地质的地段。高差较大的山地丘陵、坡地台地等地段是不宜建造医院的。
一些丘陵地区或山区的医院选址在高差较大的山谷坡地（如：图-1）用地狭长高差大，平整场地的代价大，土地的可利用率低，场地的土石方平衡、建筑场地的填挖、建筑物的地基基础处理、场地边坡的支挡防护等都会造成工程的复杂性和投资的大量增加；还要充分预见和处理场地的排水、截水、抗洪、防滑坡泥石流等问题。
2、不科学利用地形弊端多
大多医院的用地都可能不规则，但必须科学规划、合理利用。（如：图-2、图-3、图-4）
■一些县医院的用地较狭长，床位也并不很多，设计为了追求宽大有气势的建筑形体，住院部主楼采用每层两个护理单元的平面；建筑物低矮直长、而且横向布置把地占满，使建筑的两边成了宽过道，给前后院的联系都造成困难。
■有的医院用地被城市道路或被河流分割成两边，造成医院功能分散。医院在对面马路征地新建门诊楼，就诊病人做检查就需来回穿马路，带来的不便和隐患很多。
■有的新建医院用地不大，但把医院的建筑集中布置在用地的正中，给医院的院内功能区的布置和未来发展带来诸多弊端。
■有的医院只有一侧邻接城市道路，形成口袋状用地。医院的出入口只有一处而且狭窄，交通流线无法满足基本要求。
3、规划分散零乱，造成用地的浪费
就我们收集到的医院设计图纸看，近年来的新建医院用地面积普遍相对宽松些，但一些医院的规划布置仍然较为分散零乱，建成东一栋西一栋的低矮房屋的现象仍然比较多。有的设计师采用“摊大饼式”、“村落式”、“花园式”的规划布置，一片低矮的房子几乎把地占满，绿地停车和建筑前后的广场或空间预留都比较小。医院业务用房之间的相互联系变得遥远和不便，水电、消防、空调等各种管线的敷设都会造成投资的增加。
一些改扩建医院的用地本来就十分紧张，但在设计中仍然缺乏对医院建设发展的整体规划，依旧采用“见缝插针”的方式进行扩建，造成土地的浪费和建筑布局的不合理（如：图-5）。
对于建筑规模大而占地小的县级医院，尤其应该提倡或强调集中布置，以建多层和高层建筑为宜。提高容积率，降低建筑密度，尽可能地腾出较多的空地，用以解决停车、道路、绿化、活动广场和未来的发展用地等。
4、用地不足
《综合医院建设标准》（建标110-2008）约定的床均用地标准为109～117�/床，而医院的实际用地却较少能够达标。就目前评估的县级医院看，新建医院的用地普遍较大，但也有很小的。而改扩建的医院用地普遍不足或偏小，更没有预留发展用地。
根据笔者设计和研究医院的经验看：县级医院的用地（除去医院附属生活用地）面积、医院床位规模、建筑规划布局、配套相适应的环境绿化、停车、活动广场、道路等设施；在有用地条件的地区进行新建或改扩建医院，一般可控制在每床位用地80～120 平方米以内，即使在用地十分偏紧的地区，也应控制每床位的用地在70平方米以上。这是由于现代医院除了医疗业务用房用地之外，必须考虑配套相应的绿化与室外环境用地、停车用地、广场与院内交通用地以及适应未来发展的预留用地等；而且还必须要求医院的规划建设尽可能采用“相对集中式”的布置，才可能腾出较多地面空间来满足上述要求。
各地在规划建设新医院或进行既有医院的改扩建时，一是应根据医院的建设需要和未来的发展，尽可能地依照国家标准给予医院足够的用地并必须考虑有预留。二是无论医院规模大小，必须强化“建筑必须紧凑”和“土地尽量预留”的规划设计理念，尽可能把医疗区合并紧凑布置，把服务保障区适当集中（如：图-6、图-7）。
图-6（江苏 某市医院） 规模688床，总建筑面积约8.0万m2，建筑基地面积1.14万m2，规划总用地只有3.12万m2，住院部采用“每层两个护理单元”的一字形板楼对于狭小的用地来说，无疑是“雪上加霜”。
图-7（重庆 某县人民医院）规模800床，总建筑面积6.3万m2，建筑基地面积0.72万m2，规划用地只有1.8万m2，建筑密度为40%。
（二）、建设规模应满足当前需求，有预留发展的规划
近几年来，在中央财政地方政府的大力支持和卫生部的指导下，县级医院大大加速了“脱胎换骨式”的建设速度，这对于医院和广大患者都可谓是喜出望外的事情。
笔者在调查中了解到，虽然各地在医院建设的立项中已经能够按照国家的建设标准核定医院的床位规模和项目的建筑面积，但仍然存在一些问题。
反应较多的问题是：政府规划和划定的用地太小；政府管理部门控制医院的总规模时核定的床位过少。这一轮建设之后医院的医疗业务用房的面积仍然难以满足使用和发展的需求，也不能够满足迅速聚居的“城镇化人口”带来的医疗需求增长。不少县医院感觉到“还没有建成就显小了”； “只能够满足当前甚至已经不能满足当前的医疗需求了”；“刚投入使用或刚使用几年就明显不够用了……”。许多医院都迫切期盼政府给医院一定的自主空间，适度允许扩大和预留医院的床位，增加医院的建筑面积来满足医疗的实际需求。因此，未来各地政府在核定医院的床位时，应适当扩大县级医院的床位规模总数限制，除满足当前的实际需求外，还应该充分预留医院未来发展建设的规划用地。
（三）、规划不合理，给医院建设带来“硬伤”
医院是功能复杂的一类公共建筑，科学合理建设是医院规划的前提。
就我们收集到的设计资料看，新建的县级医院的总体规划相对较好，但也不全尽如人意。改扩建的医院规划不合理的情况就比较普遍（如：图-8、图-9、图-10、图-11），主要表现在：
■多年的“见缝插针”建设导致布局混乱，院内房屋杂乱和零散，功能分区不清，新旧医疗用房联接不顺或不合理，房屋的间距不能够满足采光要求，院内通道广场狭小，车位绿地严重不足。缺乏总体规划的改扩建使医院的环境越建越差，造成了新的落后和新的不合理。
■有的项目将主要医疗用房临街布置，楼下留洞作出入口通道，使得医院的出入口拥挤不堪。城市和医院交通的混乱、噪声的污染都给医院的医疗环境带来难以消除的弊端。
■有的项目对医院发展缺乏长远规划和统筹考虑，表现出较为明显的短期行为。【待续】
