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【关键词】颅脑损伤;急性硬膜下血肿 随着颅脑损伤诊治经验的积累及伤后动态头部CT检查的重视,临床实践中发现部分急性硬膜下血肿有快速自行消散现象。对于临近手术指征的患者,如果在病情观察中发现有血肿消散减少征象,将使患者免于手术创伤。急性硬膜下血肿短期内快速自行消散病例相对很少,本院自1997年以来收治快速自行消散急性硬膜下血肿患者14例,现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组男9例,女5例,年龄10~68岁,平均45.6岁。加速伤4例,减速伤10例。车祸伤8例,跌落伤3例,打击伤3例。伤后至就诊0.5~3h。入院时GCS13~15分9例,9~12分4例,GCS8分1例。所有病例伤后3h内均行头颅CT检查证实有硬膜下血肿,额颞部血肿7例,额颞顶部血肿5例,颞项部血肿2例,血肿量大多在15~30ml,中线移位≤10mm。同时伴有脑挫裂伤8例,弥漫性脑肿胀1例,颅盖骨骨折6例,颅前窝骨折2例,颅中窝骨折8例。
1.2治疗血肿量在35ml及40ml2例患者拟行手术,但家属拒绝。全组病例给予止血、降颅压、营养神经脑保护等对症治疗,注意观察生命体征、GCS评分及神经系统体征的变化,伤后24h内行动态CT复查,伤后6h内至少复查头部CT1次,对于血肿量在20~30ml患者积级做术前准备。
2结果
14例中有8例在伤后8h内CT复查已显示血肿部分或完全吸收,同时有的可见广泛蛛网膜下腔积血。本组中24h内完全自然消散7例,其中1例最短时间为3h,48h内3例,72h内4例。3例72h后检查头部MR患者见硬膜下薄层血肿。3例患者出现双侧硬膜下积液,保守治疗均自行吸收。本组14例患者均恢复良好。
3讨论
急性硬膜下血肿,大多伴有大脑皮质小动脉出血及较为严重的脑挫裂伤,病情变化急剧,发展迅猛,常于伤后数小时内昏迷加深,颅内压急剧增高,短时间内脑疝形成,预后很差,死亡率和致残率较高。急性硬膜下血肿出血量一般>30ml均需手术,血肿量少无手术适应症者一般于伤后7~10d逐渐开始吸收。而在伤后数小时内即逐渐缩小并自行消散者较少见。快速自然消散的颅内血肿是指伤后血肿在72h内明显缩小甚至消失。本组病例中的急性硬膜下血肿亦在72h内复查CT,发现血肿缩小或消失。
近来研究认为急性硬膜下血肿快速自然消散主要由于急性脑肿胀和颅内压增加导致积血再分布,或由于蛛网膜破裂后血肿被脑脊液“冲洗”掉或再分布。脑脊液经蛛网膜破口进入硬膜下腔对血肿溶解稀释在硬膜下腔再分布,可能是此种现象一个比较重要的前提。本组病例中有3例患者血肿消散后出现硬膜下积液,也提示了蛛网膜破裂后脑脊液再分布。血肿被溶解稀释后因高颅压可经颅骨骨折的骨裂向颅外运动,或经破口回流入蛛网膜下腔吸收。本组部分病例合并有颅骨骨折,脑挫裂伤,考虑脑肿胀、血肿导致颅压增高后血块被推挤到颅骨板障或软组织,形成硬膜下血肿快速消散现象。本组病例显示,合并有颅底骨折特别颅中窝骨折,脑脊液耳漏对于血肿自身引流减压可能也是硬膜下血肿快速自行消散的原因之一,笔者体会到合并颅底骨折的急性硬下血肿出现快速消散的可能性大些。Kato等报道2例急性硬膜下血肿12h内快速自然消散,伤后3d冠状MRI显示在大脑皮层和中颅窝边缘较锐利、广泛的薄层积血。本组病例亦有此类情况发现,有3例24h内CT复查血肿已消失,但第3天的MRI显示广泛的薄层积血,可能为CT分辨率达不到而出现“完全吸收”的假象。
急性硬膜下血肿一般病情进展快,预后差,CT征象、术前GCS评分及瞳孔变化与光反应是评价急性硬膜下血肿近期预后的可靠指标。其中血肿快自行消散病例很少,但预后多良好,因此伤后严密观察病情变化,动态观察头部CT很有必要,发现有血肿减少或消散迹象,可最大限度减少开颅手术,如此可避免手术创伤及减少患者住院费用。
