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[摘要] 目的：探讨前路减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折并截瘫的临床疗效。方法：回顾2001年6月～2008年12月经前路减压内固定手术治疗的25例胸腰椎爆裂骨折并截瘫的患者，并分析前路手术的优缺点、适应证。结果：所有患者脊髓均获得有效减压，25例均获随访，随访时间12～24个月。5例A级患者无明显神经功能恢复，仅截瘫平面略有下降；其余均有1～2级的恢复。恢复1级10例，恢复2级15例。伤椎部位脊椎曲度恢复正常，无明显侧凸或后凸畸形发生。结论：前路减压内固定术具有减压彻底、脊髓功能改善率高等优点，是治疗胸腰椎爆裂骨折并截瘫的有效方法。
[关键词] 胸腰椎骨折；截瘫；前路减压；内固定
[中图分类号] R683.2 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）06（a）-026-02
Anterior internal fixation of thoracolumbar burst fracture and paraplegia
ZHENG Manhong, HU Jun, CAI Wenbin, YANG Zaifeng, QI Biya, HE Yonghai
Department of Orthopaedics, the People"s Hospital of Fenggang County, Guizhou Province, Fenggang 564200, China
[Abstract] Objective: To investigate the anterior decompression and internal fixation of thoracolumbar burst fracture and paraplegia clinical efficacy. Methods: From June 2001 to December 2008, anterior decompression and internal fixation surgical treatment of 25 patients with thoracolumbar burst fracture and paraplegia cases, anterior and analyzed the advantages and disadvantages, indications. Results: All patients had access to effective decompression of the spinal cord, 25 patients were followed up for 12 to 24 months. A grade 5 patients had no significant recovery of neurological function in patients with only a slight decrease paraplegia plane; the rest were 1 or 2 level recovery. 10 patients resumed a restore two of 15 cases. Curvature of the spine vertebra back to normal position, no significant scoliosis or kyphosis occurs. Conclusion: Anterior decompression and internal fixation with the advantages of high rate of spinal cord function improved, the treatment of thoracolumbar burst fracture and paraplegia effective way.
[Key words] Thoracolumbar fractures; Paraplegia; Anterior decompression; Fixation
胸腰椎爆裂性骨折是一种常见的脊柱骨折，随着现代建筑业及交通运输业的迅猛发展，胸腰椎爆裂性骨折的发生率也明显上升。胸腰椎爆裂骨折多合并脊髓损伤，本院2001年6月～2008年12月采用前路减压内固定术治疗胸腰椎爆裂骨折25例，其中，Kanade内固定15 例，Z-plate内固定10 例，取得满意疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者25例，男20例，女5例；年龄21～55岁，平均39岁。损伤节段：T11 2例，T12 13例，L1 9例，L2 1例。受伤原因：高处坠落伤12 例，车祸致伤10 例，重物压伤3 例。受伤至手术时间：7～14 d，术前均通过X线摄片、CT检查来确定骨折的类型、脊髓受压情况等，确认导致脊髓神经压迫或损伤的致压物来自椎管前方的椎体骨折块，骨碎块明显突入椎管，占椎管前后径的50%以上，明显压迫脊髓。脊髓功能按照Frankel分级：A级5例，B级8例，C级10例，D级2例。固定方式为：Kanade、Z-plate。
1.2手术方法
气管内插管全麻，体位均采用右侧卧位，左侧朝上。手术入路取左侧胸腹联合切口，T11、T12骨折切除第10肋骨，L1、L2骨折则切除第12肋骨，小心分离推开胸膜及腹膜，经胸膜后及腹膜后进入，切断膈肌脚，双重结扎切断椎体的节段血管，暴露病椎及上下各1个椎体，切除上下椎间盘，切除伤椎体后1/2骨质，行椎管减压至可见对侧椎弓根，使硬脊膜囊充分减压。复位恢复脊柱的高度及生理弧度，行Kanade或Z-plate固定，并用自体肋骨行病椎间植骨，术毕置负压引流管。 1.3 术后处理
术后常规应用抗生素5～7 d，术后伤口负压引流48～72 h。伤口拆线后可以戴支具下床活动，支具保护持续3～4个月。
2 结果
本组患者手术时间为180～250 min，平均210 min。术中出血400～2 500 ml，术中输血400～2 000 ml，平均900 ml。术中并发胸膜损伤1例，行胸腔闭式引流，没有出现切口感染等并发症。25例患者均获随访，随访时间12～24个月（平均随访18个月）。术后X线复查无内固定松动、断裂，植骨均融合良好，无植骨块塌陷及高度丢失现象。术后无脊髓再损伤患者，5例A级患者无明显神经功能恢复，仅截瘫平面略有下降；其余均有1～2级的恢复。恢复1级有10例，恢复2级15例。伤椎部位脊椎曲度恢复正常，无明显侧凸或后凸畸形发生。 见图1。
3 讨论
胸腰段骨折治疗的原则是解除脊髓压迫、恢复脊柱的解剖序列、重建脊柱的稳定性[1]。是否手术仍存在争议[2]。
3.1 胸腰段骨折前路手术减压的适应证
胸腰段脊髓损伤手术是否采用前路手术或后路手术治疗尚存在一定争议[3]442，前路手术目的是：椎管减压解除对脊髓和神经的压迫，恢复椎体的高度，达到伤椎的骨性愈合。随着建筑业及交通运输业的发展，高能量损伤明显增加，经CT及MRI等影像技术的检查发现胸腰段爆裂骨折，主要破坏脊柱前中柱的稳定性，导致椎管容积变小，脊髓前侧受压，而椎板骨折骨块较少突入椎管内。对伴有不全或完全截瘫，影像学检查椎管内有来自前方的游离占位骨块者或严重压迫脊髓者，则以考虑前路手术为宜。如伤后2周以上并伴有不全截瘫的骨折患者，则不应再考虑后路手术，而应首选前路手术。对陈旧性骨折患者，数月、1年、2年或更长者，伴有不全截瘫，影像学检查确有来自前方的骨块压迫，并与截瘫平面相符合，则为前路手术的明确指征[3]448，某些陈旧性脊柱骨折在截瘫恢复保持恒定后，行前路减压术后神经功能有恢复，即使晚期的减压手术也有效[4]。而对无神经损伤和轻度畸形的患者，则考虑后路手术治疗。对完全截瘫的患者本组无明显恢复；因此笔者认为对完全截瘫的患者不必考虑相对复杂、失血较多的前路手术。本组患者均经X线摄片、CT检查，椎体骨折块突入椎管占据椎管占位超过50%以上脊髓明显受压。
3.2 胸腰段前入路的手术的优缺点
前路手术可直视下切除椎体后壁突入椎管内的骨块，不需要牵拉脊髓，减压范围彻底，避免了手术操作中进一步加重脊髓和神经根损伤的可能，使手术的安全性得到提高。胸腰椎爆裂性骨折主要累及脊椎的前柱和中柱，前路手术可重建前柱和中柱，恢复脊柱的稳定性。在不破坏脊柱后柱稳定性的情况下进行脊柱前中柱的减压及植骨融合，更符合脊柱损伤病理及脊柱生物力学的要求，固定作用好，可有效维持椎体高度，有效矫正后凸畸形，前路植骨更容易融合。根据实验结果，胸腰椎前中柱不稳定骨折损伤前路固定优于后路[5]。但前路手术创伤大操作复杂、技术条件要求高、手术时间长、出血多、伤口深显露不易、周围重要解剖结构多，可能出现气胸、血气胸、失血性休克、肋间神经及腰神经损伤、肺部感染、深静脉血栓等并发症。
3.3 胸腰椎前路手术注意点
要求手术者具有熟练手术操作、掌握手术技巧，在保障生命安全，严密防治手术并发症。还应注意以下几个方面：①术中减少出血，术中妥善处理节段血管，以防大出血。本组患者在减压前先双重结扎节段血管，再行伤椎体后椎管前方的减压，明显减少术中出血。②减压时先从术侧椎间孔进入，用咬骨钳咬断椎弓根，从侧方显露硬脊膜后再逐渐扩大减压范围。术中减压要彻底，术前通过X线摄片、CT检查确定骨折的类型、脊髓受压情况等，便于更好地清除致压物；手术减压至对侧椎弓根。③椎体钉要穿透椎体对侧，其拔出力会增加25%～44%[6]。撑开复位应适度，防止撑开不足，避免遗留后突畸形；防止术侧过撑，避免医源性脊柱侧弯；植骨块可选用切除的肋骨或大块髂骨。④尽量避免损伤胸膜。⑤缝合膈肌，以防术后形成膈疝。
[参考文献]
[1]宋跃明,刘立岷,龚全,等.前路减压固定植骨融合治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤[J].中华创伤杂志,2006,22(1):21.
[2]彭俊,徐建广.胸腰椎骨折手术研究进展[J].中国修复重建外科杂志,2009,23(12):1056.
[3]朱通伯,戴克戎.骨科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998.
[4]康列和,刘文和.胸腰椎严重爆裂骨折前路内固定治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(1):62-63.
[5]刘胜,韩德韬.胸腰椎不稳定骨折前后路短节段内固定有限生物力学研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(10):798.
[6]袁文.胸腰椎骨折外科治疗相关问题探讨[J].中华创伤杂志,2006,22(1):8.
（收稿日期：2011-03-14）
注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”
