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[摘要] 可弯曲喉罩是一种具有特殊用途的第一代喉罩。其操作简便、对呼吸道损伤小、刺激小、患者容易耐受、并发症少，既可维持自主呼吸又能正压通气，已逐渐应用于临床。本文根据手术情况研究比较多种人工气道的利弊，探寻可弯曲喉罩的选择及术中管理。现综述可弯曲喉罩的临床特点，置入及管理，适应证、禁忌证和并发症，临床应用，注意事项。根据手术情况合理选择可弯曲喉罩，进一步探讨其临床特点，置入及管理，适应证、禁忌证和并发症，使其在今后的临床应用中更加安全、有效。
[关键词] 可弯曲喉罩；呼吸；人工
[中图分类号] R614[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2011）19-18-03
The Pros and Cons of Flexible Laryngeal Mask Airway in Clinical Application
YANG Jianping1 ZUO Mingzhang2HUANG Hougang1
1.Department of Anesthesiogy，Yongchuan Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 402160，China；2.Department of Anesthesiogy，Beijing Hospital，Beijing 100730，China
[Abstract] Flexible laryngeal mask airway（FLMA）is the first generation of laryngeal mask airway（LMA）with an especial usage. The FLMA is easy to use and has only a little damage and stimulate to the respiratory passage，which the patients are liable to bear and has fewer complications. It can maintain not only spontaneously breathing but also positive pressure ventilation. FLMA has been gradually used in the clinical anesthesia. To study and determine the benefits and risks of various artificial airways according to the operations；to explore the choosing of the FLMA and intrao-perative management. Sum up the clinical features of the FLMA，imbedding and maintenance，indication，contraindication，and complication，clinical application and matters needing attention. Choose the FLMA reasonably according to the operation and do further research for its clinical features，imbedding and maintenance，indication，contraindication，and complication，and make sure it is safer and more effective in the future clinical application.
[Key words] Flexible laryngeal mask airway；Respiratory；Artificial
可弯曲喉罩（flexible laryngeal mask airway，FLMA）是Brain设计的具有特殊用途的第一代喉罩，于1992年用于临床麻醉，主要用于口咽部、头颈部和上部躯干部手术，目前国外应用比较广泛，国内少数医院逐渐应用。现将可弯曲喉罩的临床应用进展介绍如下。
1 FLMA的临床特点
FLMA由一个与经典型喉罩（laryngeal mask airway，LMA）相同的通气罩和一个可弯曲的钢丝加强的通气管构成。有可反复使用和一次性所使用两种类型，有2～6号等六种型号[1]。与气管插管比较，它容易置入并固定[2]。与LMA比较，其优点为口内空间较大，呼吸回路可以远离头面部，可以固定于任何位置，可防止挤压和打折，通气管的移动不影响通气罩在口腔内的位置[3]，其缺点为不易根据导管判断通气罩的位置，置入过程中的力量不能沿导管下传，在困难气道时作用不明显。与FLMA所占用的解剖位置与LMA相同，通气罩不随其容积变化及头颈部位置变化而改变位置。FLMA对黏膜压力及对咽部灌注的影响与LMA近似，且不同喉罩对黏膜压力的差异可能没有太大意义，因为差值很小且数值显著低于咽部灌注压力。FLMA在置入、维持、拔除时对血流动力学和/或内分泌应激反应的影响与LMA相似，对心率和血压的影响均较气管插管为低。与气管插管比较，FLMA气道梗阻的发生率较高；FLMA维持期间的低氧血症发生率较多[4]；但FLMA在拔除前后出现低氧血症较少；FLMA维持期间呼末CO2浓度与气管插管相近。FLMA气道梗阻和低氧血症的发生率低于LMA和鼻罩[5]。FLMA对气流的阻力大约比LMA高3倍，且与相应型号的气管导管相似。FLMA密封机制与LMA相同，FLMA用于气体交换的密封效果略低于或近似于LMA，影响密封的因素为头颈部的位置，有研究提示颏胸位时口咽漏气压增加，但在头后仰位时降低，旋转时影响较小。FLMA能够提供和LMA一样有效的密封效果，可防止液体反流[6]。FLMA的清洗和消毒方式与LMA相同。
2 FLMA的置入及管理
2.1 型号选择
选择方法与LMA相同，因为同型号的两者的通气罩大小相同。选择FLMA型号的方法有两种：根据性别选择型号，即男性选用5号，女性选用4号；根据体重选择型号，这种方法较为适合国人，FLMA目前有六种型号：2号，用于体重为10～20kg的儿童，通气罩充气10mL；2.5号，用于体重20～30kg的儿童，通气罩充气14mL；3号，用于体重30～50kg的成人，通气罩充气20mL；4号，用于体重50～70kg的成人，通气罩充气30mL；5号，用于体重70～100kg的成人，通气罩充气40mL；6号，用于体重大于100kg的成人，通气罩充气40mL。华震等[7]研究认为根据国人体重选择型号能取得较好效果。一般情况下小号容易置入，但密封不好，大号密封较好，但置入较困难且可能引起气道黏膜损伤。不管基于何种选择，相对大一些的喉罩比较好。
2.2 操作步骤
将FLMA的气囊抽气完全至扁平，使边缘平整无皱折，这样可使通气罩前端较为坚硬。通气罩的前端和喉面应涂抹润滑剂，凹面则不需要。患者的头成向后仰伸位即嗅物位，用左手或请助手打开患者嘴巴，右手食指与中指夹住通气管道和通气罩的连接处，FLMA开口向下颌，FLMA前端紧贴门齿内侧，并将FLMA喉面紧贴硬腭推入咽喉部后壁，转而向下，直到遇阻力无法前进，注入适量的空气，可以任一角度连接呼吸机[8]，并评估通气是否良好，如换气不良并有阻塞现象，应重新放置，确认FLMA位置正确后，放置牙垫并固定。
2.3 术中管理
正压通气过程中应防止麻醉过浅，以免漏气，避免胃胀。当麻醉过浅致漏气时，可适当追加肌松剂。当密封不严致漏气时，在患者颈后部放置较硬的物垫如硬纸块等，可取得较好效果。在拔除期间须使通气罩处于充气状态以保护气道，以确保积存于通气罩上方的血液或分泌物同时被清除。保护气道无需进行负压吸引，但在出现移位时，清除通气罩上方的分泌物可降低误吸的危险，同时降低拔除时手术残留物污染所致的危险。
3 FLMA的适应证、禁忌证和并发症
3.1 FLMA的适应证
适宜大多数鼻腔、口腔和咽部的手术。FLMA与LMA及双管喉罩（proSeal laryngeal mask airway）的适应证相近，因为其通气罩相似，与其它类型喉罩比较的主要优势是不干扰手术野和/或造成移位，这也是其它类型喉罩难以替代FLMA的原因。大多数其它类型的手术也可以选用FLMA，因为其使用情况与LMA相近。决定是否使用FLMA还取决于麻醉医生和手术医生的经验。
3.2 FLMA的禁忌证
存在增加胃内容物返流和呼吸道误吸因素的患者，慢性阻塞性肺气肿患者，未禁食患者。对于需要呼吸道器械操作，患者需要高气道压通气，手术期间有误吸危险及需要长时间保留自主呼吸，肥胖、怀孕超过14周，则不建议使用。
3.3 FLMA的并发症
主要为咽喉疼痛。FLMA的气道发病率可能与LMA不同，因为其通气罩对口咽部施加的压力较小（3～13cm H2O），潜在性地降低了气道发病率，但是插入过程可能较LMA为困难，从而潜在性地增加了气道发病率。这两种因素的整体效应可能被气道手术和/或头颈部的移动对气道发病率的影响所掩盖。移位：如果通气管受到牵拉、咽部受到压迫及通气罩套囊过度充气均可出现移位，应当避免。损坏：可能比LMA更易出现损坏，如其充气管、通气管被损坏[9，10]，通气管中的钢丝损坏后容易打折导致梗阻[11]，气囊被张口器切断，通气管钢丝松动等。
4 FLMA的临床应用
FLMA已被广泛应用于牙科、耳鼻喉（大小耳畸形、扁桃体切除、鼻内手术等）、头颈部[4，12，14]、上胸部手术以及眼科手术、整形手术、医学影像检查、放射介入治疗等。在应用于口腔手术中，FLMA提供了较清洁的气道和较好的气道保护，在拔除期间气道梗阻较经鼻气管插管多，但鼻出血和误吸血液较经鼻气管插管少，较少引起咽痛、声嘶、咳嗽等不适[14-16]。FLMA置入后可经鼻牵引出其通气管，以利手术视野的显露[17]。在应用于扁桃体切除术中，与气管插管比较，去除的扁桃体组织较少，维持期间低氧血症较多，但在拔除阶段低氧血症则较少，拔除时的并发症较少。在使用张口器之前，先对儿童进行吸氧，以保证有更多时间纠正梗阻[18]。用于小儿腺样体切除，与气管插管相比，恢复时间明显缩短，且不增加并发症发生率[19，20]。可应用于大多数根治性悬雍垂腭咽成形术。应用于小儿腭裂手术[21]安全有效。可应用于非口内手术。可用于头颈部手术和眼科手术时的困难气道，并用于在头颈部手术后对气管插管之后的喉头水肿的评估[22]。FLMA在鼻内手术后比气管导管有更好的拔除特性[23]。对于耳部手术、儿科的放射治疗安全有效。可用于困难气道的纤支镜检查[24，25]。用于磁共振成像有效，但干扰成像或者导致误诊[26]。有报道FLMA用于肩关节手术期间因面部、颈部、胸部广泛气肿而发生严重的气道梗阻，因此肩关节手术期间应定时检查[27]。
5 注意事项
应用FLMA的注意事项主要有以下几点。检查FLMA：使用前要对FLMA进行检查，内容包括是否漏气和打折。功能性失败：因插入失败或密封效果不良引起。如果在口内手术之前或之间出现FLMA通气失败，则通常需要气管插管。如果在口外手术之前或期间出现FLMA通气失败，则双管喉罩或LMA可以成为备选用具，但取决于失败的具体原因。术中管理：对于时间较长的手术，要避免向食道及胃内漏气，可在患者的上腹部放置并固定一听诊器，用于术中监听是否有气过声。FLMA对于肥胖病人的应用有待进一步的临床研究。
综上所述，FLMA作为一种新型声门外人工气道，提供了除传统气管插管外新的一种人工气道选择，能够在口咽部、头颈部和上部躯干部手术中发挥独特的作用，临床应用安全有效。
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（收稿日期：2011-03-08）
